Доц. д-р Десислава Игнатова е специалист психиатър в УМБАЛ „Александровска“. Наскоро тя участва във форум, посветен на социалната значимост на някои заболявания, организиран от Българското сдружение по фармакоикономика и изнесе лекция на тема „Здравно-икономически аспекти на психиатричното лечение: разходи и резултати при лечението на психотични разстройства“. Разговаряме за нея за тази тема, но и за проблемите, касаещи финансирането и кадровата криза в психиатрията.

Доцент Игнатова, по данни на Световната здравна организация всеки осми човек в света страда от някакво психично разстройство. Какво сочи статистиката за нашата страна и колко българи имат психични проблеми?

На първо място, психичните разстройства са разнородна група, която обхваща огромен спектър от разстройства във всички възрастови групи – от невроразвитийни разстройства с начало в детско-юношеска възраст до деменциите и органичните разстройства в късна възраст. Има шизофренни, афективни, тревожни, соматоформни разстройства. По-специфични групи са личностовите и хранителните разстройства, както и разстройствата, свързани с употреба на психоактивни вещества. Затова ми е трудно да предоставя точна статистика общо за психичните разстройства в Българи, такава би следвало да имат в НЦОЗА. Като цяло, заболяемостта от психични разстройства по света е относително сходна – тежките психични разстройства като шизофрения и биполярно разстройство обичайно засягат до 1% от популацията, за депресивно разстройство 10-15%. За нашата страна ориентировъчно бих казала, че последното национално представително проучване за честите психични болести, включващи тревожност, депресия, злоупотреби с вещества, беше установило пожизнена болестност за тези разстройства около 20% в България, което означава, че те засягат всеки пети у нас.

Причината, поради която не обичам да цитирам такъв вид статистика е, че процентите на заболяемостта на популационно ниво не значат нищо на индивидуално ниво. Дори дадено разстройство да е с честота 1%, когато се случи на теб или твой близък, за теб вече е 100%. За психиатрите, работещи в амбулаторна практика, най-честите разстройства ще са едни, основно тревожни разстройства, но в болнични условия са съвсем други – психотични разстройства, мания, депресия в обостряне. За работещите в социална структура или с хора с тежка хронична болест и инвалидизация – трети, изразяващи се в хронични психози, невроразвитийни разстройства, деменции. Заболяванията във всяка от посочените сфери в психиатрията имат специфични потребности и шаблонно цитиране на процентите общо за популацията само размива проблемите във всяка област.

Кои са най-честите психични проблеми, от които страдат българите и достатъчно рано ли се диагностицират те?

Най-честите психични проблеми, които се срещат в общата практика и в амбулаторни условия, вероятно са тревожни разстройства – най-често генерализирана тревожност, смесено тревожно-депресивно разстройство, разстройства в адаптацията, злоупотреба с вещества, предимно алкохол, личностови разстройства. В болнични условия пък най-често имаме пациенти с шизофренни и други психози, мания и депресия в епизод на обостряне на заболяването, налагащ стационарна психиатрична помощ за овладяване на епизода. Хронични състояние, изискващи грижи, може би аналог на палиативните грижи в другите медицински специалности, пък са предизвикателство поради необходимост от ангажираност на социални институции.

Бих добавила, че в България, вероятно противно на очакванията, достъпът до психиатър е относително лесен в сравнение с повечето западни държави, където може да се чака с месеци докато се срещнеш със специалист. Но въпреки значителното подобрение по отношение на стигматизиращите нагласи към психиатрията, все още голяма част от пациентите търсят помощ първо от личен лекар и други медицински специалисти, най-често невролог, преди да посетят психиатър. От там проблемни са широкото предписване на бензодиазепини и антидепресанти от лекари без специалност психиатрия, понякога без адекватно проследяване, което затруднява адекватното лечение.

До колко е важно ранното поставяне на диагнозата при съмнение за психични проблеми?

 Понякога е налице психиатризиране на личностови проблеми и семейни конфликти, които не подлежат на фармакотерапия, или обратно, психологизиране на психични разстройства, за които се налага фармакологично лечение. Ранната диагноза разбира се е важна за навременно получаване на психиатрична помощ. Важно обаче е и навременното отграничаване кога да се лекува и кога не. Както един мой асистент казваше – „на хирурга му отнема 10 години да се научи кога да оперира и после 30 години да се научи кога да не оперира“.

Кои са основните проблеми, с които се сблъскват българските психиатри в работата си?

В амбулаторната практика част от затрудненията са в бюрокрация и ниско финансиране на прегледите по НЗОК. Поради тази причина и много лекари не работят по Каса. Прегледът е фиксиран да отнема 15 минути и затова много пациенти имат по няколко психиатри – един „по каса“, който само им изписва лекарствата по протокол и втори, който да им обърне внимание. Проблемно е и периодичното и за някои трайно изчезване от пазара на някои високо ефективни и евтини лекарствени продукти. И все пак, положителното е, че достъпът до психиатър в България е лесен, има  амбулаторни и групови практики с комбиниране на психиатрично и психологично консултиране и възможност за получаване на адекватно лечение и проследяване. Много по-проблемно е болничното лечение и достъпът до адекватна стационарна психиатрична помощ – в огромна степен заради ниското финансиране на стационарната психиатрична помощ, и  стигматизирането на психиатрията. Най-често представите на пациентите и техните близки са, че могат да попаднат на едно ужасно място, че могат да влязат в „някакъв регистър“, че ще бъдат стигматизирани, ако са постъпвали в психиатрия – имаме случаи на пациенти, уволнени от работодател в деня на предоставяне на болничен лист от психиатрична клиника. Това понякога е причина за дългото отлагане на постъпването в болница до наличието на крайна необходимост, например постъпване по спешност.

На скорошно събитие изнесохте лекция на тема Здравно-икономическите аспекти на психиатричното лечение. Кои са основните изводи от това ваше проучване?

Лекцията, която бях поканена да изнеса на събитието на българското сдружение по фармакоикомоика, представяше резултатите от моя дисертационен труд – разходи и резултати при лечение на шизофрения и афективни разстройства. Изследвахме пациенти и техни близки при постъпване на пациентите за стационарно лечение, като след това ги проследихме една година след изписването. Оценихме какви ресурси са използвани, включително директни и индиректни разходи и каква е ефективността на лечението – какъв процент от пациентите са подобрени след една година.

Накратко, установихме, че психиатричното лечение е високо ефективно, намалява бремето на боледуването, и да – струва пари. Ефективността на лечението е много висока – между 69% и 92% в зависимост от избрания измерител на резултатите. Разходите от перспективата на обществото при влошаване са високи, но от тях над 80% са индиректни разходи – значително повече отколкото сходни проучвания в Европа. Медицинските разходи са само малък дял от разходите (до 18%), което демонстрира ниското финансиране на психиатричната помощ. Лечението на психичните заболявания е трябва да се възприема като една устойчива инвестиция, защото е  ефективно и води до намаляване на разходите за боледуване от перспективата на обществото, включително разходи от загуба на продуктивност, неформанлни грижи от близки, преждевременна смърт. Беше демонстрирано и ниското финансиране на психиатричната помощ, с данни за два пъти по-ниско финансиране за конкретните пациенти по методиката за субсидиране за конкретната година спрямо реализираните от клиниката разходи.

Недостатъчното финансиране ли е причината толкова години наред психиатрията да не получава нужното внимание?

Въпреки че тази тема е засягана многократно, ниското финансиране е може би най-основната причина за  това психиатрията да не е приоритетна специалност и това създава изключителни затруднения за привличане на високо мотивирани професионалисти в областта,  съответно за осигуряване на адекватна болнична среда и качествена психиатрична помощ.

Каква е картината на кадровото обезпечение в сферата на здравните грижи за психично болните в България – разполагаме ли с достатъчно специалисти, както в извънболничната, така и в болничната помощ?

Отново не мога да се ангажирам с конкретни данни за броя професионалисти, но доколкото имам информация, те са около 550-600. Големият проблем е в съотношението лекари – друг персонал. Важно е да се отбележи, че стационарната психиатричната помощ е по-специфична от други области на медицината и изисква специално обучени в психиатрични грижи кадри. Ниското заплащане на персонала и недостатъчно финансиране на психиатрията изобщо е причина за прегаряне на малкото останали професионалисти и изключително затруднено до невъзможно привличане на нови такива, което е може би най-отчетливо за медицински сестри и санитари. Това е предпоставка и за поява на лоши практики на база на недостатъчен персонал. Лошите практики пък се следват от стигматизиране на всички психиатрични болници като „място за лишаване от свобода“, където се „изтезават“ хора, което пък допълнително засилва негативно обществено мнение за психиатрията като цяло. За сравнение, мога да цитирам бащата на пациент от западноевропейска държава, чиито син беше постъпил при нас заради психоза – очаквал е „да види ужасии“, а след идване на място и разговор с персонала е спокоен, че то е „като при тях, само в малко по-лоша сграда“. Аз обаче имам възможността да работя в университетска психиатрична клиника, а дори тук финансирането е неколкократно по-ниско от необходимото, както беше демонстрирано в презентацията.

Какво трябва да се промени, за да се привлекат повече кадри към тази сфера?

Това, което е необходимо за привличането на кадри, е инвестиране в психиатричната здравна система като цяло. Психиатрията трябва да стане желана и привлекателна специалност, а психиатричната болница – приветливо място, където има добре обучени, високоспециализирани и мотивирани професионалисти – психиатри, специализанти, медицински сестри, санитари, социални работници, психолози, които да работят с пациентите ежедневно и да осигуряват качествени грижи. Тогава ще намалим значително бремето на боледуването и както представих в проучването – това „си струва“. Конкретно стационарната психиатрична помощ е без алтернатива при някои състояния като психози и абдикирането на държавата от адекватно финансиране е отразено в препоръки на някои европейски комисии. Ако някой се чуди какво трябва да се направи за психиатричните болници, мисля че е удачно да си зададе въпроса, ако той или негов близък страда от психична болест и се налага болнично лечение, как би искал да изглежда психиатрията? Някои пациенти с психози се влошават по стереотипно около коледните празници – бихте ли били спокойни да оставите ваш близък в психиатрична болница? В какви условия и с какъв персонал? Това е, в което трябва да се инвестира.

Как се отрази пандемията от COVID на психичното здраве на българина?

Мога да кажа моя поглед и това, което съм видяла сред пациенти в болницата. Като цяло моето мнение е може би непопулярно, но за мен ковид-пандемията имаше някои положителни аспекти – и в личен, и в работен план доведе до опростяване на нещата до най-важните – вкъщи с фокус върху семейството, а в работата с фокус върху тежките психични разстройства. Противно на представеното в медиите повишаване на честотата на тревожните разстройства, при нас обективно останаха само пациентите с най-тежката патология, които постъпват за болнично лечение. Имаше случаи на „вмъкване“ на темата за ковид и зараза в сюжета на налудностите при психотични пациенти – например пациент, който смяташе, че е причинил ковид-пандемията и заради него човечестото е подложено на унищожение, или друг, който можеше да контролира пандемията с мисълта си и да я насочва.

Като цяло, бях свидетел на едно консолидиране, солидаризиране и колаборация на персонала покрай работата в ковид-отделения и създаване на ковид-сектори в психиатричните отделения, което като цяло ми помогна за подобряване на идентитета като лекар, не само психиатър. Предполагам всяка криза, макар и свързана със значими загуби, дава възможност за развитие.

Полина Тодорова