На фона на тревожната статистика за експоненциален ръст на кожните тумори у нас и по света, Българското дружество по дерматологична хирургия (БДДХ) продължава да утвърждава страната ни на световната научна карта с иновативни подходи и значими открития. След успешното приключване на 8-ия Национален конгрес на дружеството, разговаряме с неговия председател проф. д-р Георги Чернев за „невидимите“ фактори в патогенезата на рака на кожата и тънкия баланс между административните „златни стандарти“ и реалното качество на хирургичната услуга.

Проф. Чернев, през март се проведе 8-мият Национален конгрес на Българското дружество по дерматологична хирургия (БДДХ). Каква е Вашата равносметка за събитието – кои бяха основните акценти и най-горещите теми за дискусия тази година?

Равносметката е налице: 8-ма поредна година успешен конгрес и около 300 доклада общо до момента. Посещаемост от редица международни лектори, лидери в света на дерматологията, дерматохирургията и дерматопатологията, но така също и дерматомикологията. 

Лица, които са уважили този сравнително  млад форум през годините, както и лица, които не е нужно да бъдат изброявани поименно: проф. Уве Волина, проф. Торело Лоти, проф. Пиетро Неноф, проф. Рикардо Виеира, проф. Нели Конников, доц. Хосе Карлос Кардосо, проф. Михаел Троние, проф. Норбърт Виконкал и други. 

Причината, че те идват и ни уважават – това са резултатите, които постигаме през годините, но така също и десетките общи международни проекти, в които БДДХ е било водещо и те са били успешни. Щастлив съм, че в рамките на този форум израснаха и много от нашите колеги, израснахме с времето и самите ние. 

Акценти тази година бяха хирургичното лечение на рака на кожата и неговата патогенеза: 1) реконструктивни дерматохирургични пластики за лечение на рака на кожата и 2) онкофармакогенеза на рака на кожата, както и Нитрозо фотокарциногенеза на рака на кожата, базирани на лекарствен прием.

Бяха ли представени иновативни хирургични техники или нови подходи при лечението на сложни кожни тумори, които се надявате скоро да се превърнат в златен стандарт и в България?

На конгреса бяха представени част от  реконструктивните дерматохирургични техники за покриване на дефекти след отстраняване на рак на кожата, индикациите за тяхното провеждане, вида на упойката, компликациите, които могат да възникнат. Представени бяха и дългосрочните резултати след тяхното приложение. Превръщането на този вид лечение на рака на кожата им в така обозначения от вас златен стандарт е част от нашата цел и работен ритъм или алгоритъм, разбира се.

Тези манипулации вече са част от така наречения „златен стандарт“, но не национално ниво, а на ниво определена клиника, локорегионално. На практика всяка институция/ клиника определя стандартите си, които иска да изпълнява или към които се стреми. Тези стандарти обаче биха могли обаче да не отговарят/съвпадат с резултатите, които са поставени като крайна цел. Стандартите са само насока или рамка, те не са гарант за успешна медицинска дейност. 

По повод вашия въпрос бих отговорил по следния начин: Дори дадена клиника или отделение да  не отговаря на „златните стандарти заложени за  определен тип клиника“ например, то резултатите е важно да отговарят на международно приемливата и добре оценена резултатност. И това е определено по-важното, да имаш качествена медицинска дейност. Често стандартите биват пренебрегвани и се излиза от дадена препоръка по учебник, за да се постигне по-добра медицинска услуга. 

Понякога срещаме трудности в това отношение, но като цяло резултатите са налице и остават положително оценени от международната общност, това е важно мерило. Качеството на крайната медицинска услуга е и остава най-важното мерило за адекватността на дадено лечение: в дерматологията, дерматологичната хирургия, но и не само. 

Каква е реалната картина със заболеваемостта от кожен рак (меланом и немеланомни кожни тумори) в България в момента? 

Честотата на меланомите и немеланоцитните кожни тумори експоненциално расте у нас и по света с всяка измината година. Благодарение на сравнение на статистическите бази данни в световен мащаб е установено, че тази честота расте паралелно с полиморбидността на пациентите и приема на определена полимедикация. Тази полимедикация има склонност да образува нитрозамини с стомаха например или да е контаминирана с нитрозамини още в рамките на екзогенния синтез на медикамента. Неприятното е, че все повече млади хора стават засегнати от разнородни форми на рак на кожата. 

Причините затова са мултифакторно обусловени и зависят освен от генофонда и излагането на слънчева радиация, така също и от ендогенното генериране или приема на  определени фотокарциногени с лекарствата и храните. Тази доскоро определяна като неразгадаема медицинска дилема, е на път да бъде разгадана. 

Фотокарциногените, приети чрез лекарства и храни, биха могли да се отложат в кожата, като впоследствие да индуцират нитрозативен стрес: с или без влияние на слънчевата радиация. Именно тези нови фактори по всяка вероятност биха могли да допринесат за богатата палитра от разнороден тип мутации при рака на кожата. Темата към момента е в етап на проучване и българският принос в световен мащаб е признат и повече от значим. Тази тема вече няколко години е водещо мото на конгреса ни и предизвиква определено международен интерес, което може само да ни радва.

Продължават ли българите да търсят помощ твърде късно?

Дали българите търсят твърде късно помощ? Трудно да се каже категорично. Може би при определени групи пациенти това твърдение е миродавно – да! Лично за мен проблемите са доста по-дълбоки и не само пациентите са отговорни затова.

Липсата на здравна карта е единият проблем. Това касае разпределението на лекарите /и специалистите в частност/ в отделните географски райони, което от своя страна се свързва пряко с ранната и адекватна превенция на редица заболявания, включително и рака на кожата. Би могло със сигурност да се помисли за оптимизация в тази насока. Проблемът е многополюсен.

Какви са най-големите административни и чисто практически пречки пред дерматологичната хирургия у нас днес? Адекватни ли са клиничните пътеки и финансирането от НЗОК за лечението на сложни кожни онкологични заболявания?

Административни пречки има винаги, но те не са най-големия проблем. Клиничните пътеки, разбира се,  също така биха могли да бъдат оптимизирани в полза на пациента, но и на терапевта. Дори това да се случи, винаги отново има и ще има недоволни. Би следвало да се обсъди в съответните комисии и с хора, запознати с проблемите. 

Дерматохирургичната пътека за лечение на кожни тумори може да бъде по-сериозно остойностена след дебати с НЗОК, като е желателно това да се случва в рамките на добрия тон, диалог и постигането на една добра крайна цел: доволен и по-здрав пациент. В момента условията за провеждане и остойностяване на тази пътека не са оптимални и не са в помощ на пациента. 

За финансирането на пътеките при онкологичните заболявания би било редно да се обърнете директно към онколозите. Има силна гилдия и специалисти в медицинската онкология у нас, запознати са с проблемите, ако има такива. Мнението ми е, че нивото на редица наши онкологични звена е много високо.

Какъв мултидисциплинарен подход е необходим в България, за да може пациентът с напреднал меланом да получи грижа на европейско ниво – от хирургичното отстраняване до съвременната таргетна и имунотерапия?

Дерматоонкологията би могла да се раздели лично според мен на две основни звена: 1) първична дерматологична хирургия, чиято цел е адекватно диагностициране и хирургично премахване на туморите на кожата. Звеното само по себе си е дерматологично, но първично.

Вторичното звено е медицинската онкология, която третира и туморите на кожата (напреднали стадии)  посредством таргетна или химиотерапия, в зависимост от състоянието на пациентите и стадия, в който те се намират. Този сектор функционира на високо Европейско/Световно ниво в редица наши болници. 

В последните години прави впечатление, че има положителен ръст на интереса към тези сериозни подраздели в дерматологията (дерматохирургия , дерматоонкология), което е похвално. Това на практика е истинската, сериозната част от дерматологията. 

Дерматохирургичното звено е неразривна част от дерматологията. У нас то е в процес на развитие през последните години. Поставяме си високи цели и до голяма степен ги постигаме като съсловие и резултати.

В частност дерматохирургията на меланомите е най-простата форма на кожна хирургия, ако и когато се спазват определени правила. Гайдлайните са препоръчителни, но не и задължителни. Определени зони на тялото като лице, горни/ долни крайници, лигавици, полулигавици, нокът, около или под нокът и т.н. не подлежат на тези препоръки и се действа индивидуално, съобразено с желанието на пациента и оптималната радикалност. 

Допълнително когато при меланомите на кожата има индикация за тънки меланоми, но дори и дебели меланоми, биха могли да бъдат приложени и иновативни резекционни полета, което на практика донякъде обезсмисля препоръките на AJCC / EJC.

Именно в това се състои и „красотата на дерматологията и дерматохирургията“: търсенето на правилни решения в една рискова зона, зоната на кожните тумори. 

Не би следвало да се забравя, че всяка силна държава има и силна дерматохирургична гилдия и съответно и самостоятелно дерматохирургично дружество: американско дерматохирургично дружество, немско дерматохирургично дружество, английско дерматохирургично дружество, френско дерматохирургично дружество, италианско дружество по дерматологична хирургия и т. н. 

От 2018 година съществува и БДДХ, като за момента имаме и 8 успешно проведени конгреса, както и международно признати иновации, произлизащи изцяло от нашия екип, официлиазирани и приети в сериозни международни издания. Темите касаят патогенезата и дерматохирургичното лечение на рака на кожата. Това може да бъде повод за национална гордост и малка радост. Очакваме ви на 9-ия ни конгрес през март 2027 година. 

Петя Дончева