Д-р Мариела Василева e сред отличените в категорията „Ти си нашето бъдеще“ лекари на престижната церемония „Лекар на годината“ на БЛС. Разговаряме с нея за предизвикателствата в сферата на лечението на рака на гърдата.
Д-р Василева завършва медицина през 2011 г., а през 2016 г. защитава дисертационен труд на тема „Прогностични и предиктивни фактори при карцином на гърдата“. Била е стипендиант в различни европейски програми в сферата на онкологията. През 2021 г. придобива специалност по обща хирургия и от тогава се занимава изключително с лечението на пациенти с рак на гърдата. През 2022 г. основава Българско дружество за борба с рака на гърдата и други гинекологични тумори, с което организират множество образователни инициативи насочени към студенти, специализанти и пациенти. Създател е на мобилното приложение LIFE в помощ на пациенти с рак на гърдата. Носител е на награда „Предприемачи в науката 2021” за проекта COSMOS: първата българска виртуална биобанка за туморни тъкани. Работи в Отделението по хирургия на гърда на МК „Д-р Щерев“ и в Научно-изследователски институт на Медицински Университет – Плевен.

Д-р Василева, вие сте сред отличените в категорията на БЛС „Ти си нашето бъдеще“ за 2022 година. С какви емоции приемате тази награда?

Приемам наградата „Ти си нашето бъдеще“ с голяма благодарност първо към колегите от Медицински комплекс „Д-р Щерев“, които ме номинираха за това отличие, след това към Български лекарски съюз, които оцениха труда ми и към цялото наше съсловие. Радвам се, че са видели нещо хубаво и смислено в работата ми, защото в крайна сметка каузата ни е обща.

Защо се насочихте към хирургията като специалност?

Представях си ежедневието си по-динамично, а резултатите от работата ми – бързи. Обичам и да работя с ръцете си.

Вие работите активно в областта на рака на гърдата. Достатъчно рано ли вече тази диагноза се поставя в България?

Не, разбира се. България е може би единствената страна в Европейския съюз, която няма работеща национална скринингова програма за рак на гърдата. При това положение няма как да се надяваме на ранна диагностика. Това се вижда и в практиката. Нашите пациенти идват, когато вече са усетили туморната формация, съответно тя е с по-големи размери, по-често е с ангажирани лимфни възли, които усложнява лечението и определя едно влошено качество на живот и дори по-кратка преживяемост.

Достатъчно ли е една мамография като профилактика за рака на гърдата?

Според препоръките на Европейската комисия от 2022, скринингът за рак на гърдата следва да започне от 45-годишна възраст и да продължи до 74 години. Извършва се с мамография, най-често на всеки 2 години. Като това не е просто една мамография, а следва да бъде дигитална мамография на двете гърди в две проекции или общо 4 снимки. За мен задължителен елемент от скрининга е клиничният преглед, тъй като не винаги всичко попада в обема на мамографското изследване. В този смисъл мамографията е просто едно образно изследване, а цялостният клиничен преглед е това, което може наистина да оцени състоянието и риска на един пациент.

В България близо 15% (450 жени) от новите случаи на рак на гърдата на година се установяват при жени под 45 годишна възраст. В тази възрастова група по-скоро говорим за профилактика, не толкова за редовен скрининг. Прегледите трябва да се извършват с ехомамография, тъй като това е по-чувствителният метод в тази възраст. Разбира се, в случай на суспектна находка, не бива да се колебаем да препоръчваме и мамография. Европейската комисия няма специални препоръки за честота на прегледите в тази група, тъй като тя не подлежи на скрининг. В отсъствие на рискови фактори, каквъвто е например фамилната обремененост, аз препоръчвам на своите пациенти редовно да изследват сами гърдите си, и без да имат някакви симптоми, да идват на клиничен преглед с ехомамография не по-често от веднъж на две години.

Как оценявате цялостното лечението на пациентите с карцином на гърдата у нас – осигурява ли то нужната комплексност, както и съвременни подходи в терапията?

Проблемите в здравеопазването у нас са толква много на всички нива, че няма как точно за рака на гърдата всичко да е наред. Проблемите са много. Комплексност често липсва, най-вече поради голямото его в професията и за съжаление често поради лошата информираност. Лечението на рака на гърдата следва да се извършва от мултидисциплинарен екип, като много специалисти от този екип даже липсват в България. Той следва да включва специалист по образна диагностика, специализиран хирург, онколог, лъчетерапевт, специализирана сестра, а в допълнение и психо-онколог, пластичен хирург, специалист по генетика, фармацевт, специалист по физиотерапия и палиативни грижи. Освен че често тези специалисти са много дефицитни, то и самото събиране на наличните такива на едно място и реалната дискусия, основана на доказателства, по мои наблюдения, много често липсва.

В моята практика, тъй като в болницата в която работя, липсват останалите онкологични специалисти, съм се постарала да намеря колеги, които са изключителни професионалисти и да общувам с тях почти ежедневно в хода на лечението на своите пациенти. Понякога дори се консултирам с колеги от чужбина от различни специалности. Това има своите предимства, тъй като имам свободата да работя с тези специалисти, които смятам за най-добри. Така мога да съм удовлетворена и от резултата. Смятам, че достъпът до съвременни технологии, особено в моята област, не е много забавен или ограничен в България в сравнение с другите Европейски страни. По-скоро прилагането им е проблем. Например сентинелната дисекция на лимфни възли е щадяща и онкологично безопасна процедура. Тя е страндарт в Европа вече над 15 години при пациенти без метастази в лимфните възли, а от скоро може да се прилага и при пациенти с 1 или дори 2 възела с метастази. Има различни методи за нейното извършване с различни багрила и субстанции и в големите градове и в София има много възможности, тази процедура да се прилага. Защо обаче не се прилага стандартно на всеки пациент, който има нужда, остава за мен загадка.

Увеличава ли се броят на органосъхраняващите операции в тази област?

Много се надявам броят им да се увеличава. За съжаление официална статистика по този въпрос няма. Съвременните индикации за извършване на мастектомия според препоръките на Европейската асоциация по медицинска онкология, включват голям размер на тумора при малък размер на гърдата, често мултицентричност на процеса, невъзможност да се постигнат чисти резекционни линии (туморът да бъде изрязан в здраво), предишно облъчване на гръдната стена или друга контраиндикация за провеждането на лъчетерапия, невъзможност за извършване на онкопластична органосъхраняваща операция, инфламаторен карцином на гърдата и предпочитанията на пациента.

Във всички останали случаи може да се извърши органосъхраняваща операция. Не трябва да забравяме, че съвременната хирургия на гърда следва да прилага онко-пластичен подход, в който след онкологичната издържаност се търси и естетичен вид. Постигането на добър естетичен вид на гърдата след операция, разбира се подлежи на индивидуална оценка от всеки пациент, но моето мнение е, че много може да се направи за да бъдат тези резултати наистина по-добри, а пациентите в крайна сметка по-щастливи и с по-добро качество на живот.

Какво е мястото на персонализираната медицина при рака на гърдата?

Огромно. За да можем да препоръчаме един или друг подход в лечението, още от самото начало имаме нужда от много инфомация – образни изследвания – ехо и мамография, понякога дори ядрено-магнитен резонанс, след това задължително дебелоиглена биопсия, която да предостави достатъчно материал за изследване на рецепторния статус (рецептор за естрген, прогестерон и човешки епидермален растежен фактор 2, HER2) и пролиферативния индекс Ki67, след това е възможно отново да се наложи извършване на образни изследвания, ПЕТ скенер или генетични изследвания за оценка на риска от рецидив, провеждане или не на химиотерапия или за избор на таргетна терапия. Всичко това е дълъг процес с много неизвестни и понякога ми е трудно да обясня на пациентите всички възможности за лечение още на първата ни среща. За това изграждам с тях връзка на свободна комуникация и доверие и така заедно стигаме до верния избор на терапия. Истината е, че лечението на рака на гърдата изисква много организация и време и, ако се бърза и претупа, най-вече от страх, няма как да очакваме добри резултати.

Специалността Ви е от най-тежките в медицината. Как приемате страха и безпокойството на пациентите си? Какво им казвате, когато споделят тревогите си с вас?

Всеки пациент има свои собствени притеснения, страхове и очаквания, но всички пациенти искат най-вече едно – да бъдат здрави. Това е нашата обща цел. Аз не мога да отнема всички страхове на пациента, за съжаление понякога болестта е напреднала и страховете могат да бъдат и основателни. Но оставяйки се на страха, не е начинът да се преборим с болестта. Напротив, начинът е да се „съберем“, да я приемем и да направим всички онези стъпки, които са необходими за да си гарантираме най-доброто, което съвременната медицина може да ни предостави. Аз виждам своята роля в този момент, да информирам възможно най-много пациентите по достъпен и съпричастен начин. Страхуваме се от това, което не знаем, ако сме информирани и познаваме врага, в този случай болестта, имаме най-голям шанс да се справим с нея.

Полина Тодорова