На 20.10.2018 г. в Правец се проведе Национална антикоагулантна академия – 10 години традиции и иновации в антикоагулантната грижа. Събитието беше открито от проф. Нина Гочева, началник на Клиниката по кардиология на МБАЛ Национална кардиологична болница.

Модератор на събитието беше д-р Неделя Щонова. В програмата бяха обсъдени клиничните проучвания GLORIA-AF и ESC/EHRA, проверката в клиничната практика на данните от рандомизираните клинични проучвания, новият стандарт за лечение на пациентите с предсърдно мъждене и други.

Проф. Йото Йотов, началник на отделението по неинвазивна кардиология в УМБАЛ „Света Марина“, Варна, беше един от лекторите на събитието, като даде интервю, специално за Medical News.

Проф. Йотов, изнесохте лекция на тема: „Новите практически ръководства – предизвикателства и възможности“. Кои бяха най-важните акценти от нея?

Приложението на клиничните препоръки в ежедневната практика на лекаря е както успокояващо, така и предизвикателство. За съжаление, медицинската професия е доста консервативна и лекарите често, по различни причини, не се подчиняват, условно казано, на тези практически ръководства, а спазват някаква своя логика на действие.

Целта на моята презентация е да покаже кои са основните препяствия в приложението на съвременните клинични препоръки в ежедневната практика и евентуално какви са възможностите за преодоляване на тази терапевтична инерция в лекуващите лекари при приложението на оралните антикоагуланти за профилактика на неклапно предсърдно мъждене.

Показани са различните варианти на бариери, които възникват пред нас и се прави изводът, че основната такава, всъщност е самият лекар. Това е основният фактор, който води до това, че не се прилагат съвременните препоръки така както са.

В същото време, представям и доказателства, че приложението на директните орални антикоагуланти (ДОАК), включително и особено дабигатран, подобряват възможността за ефективно и навременно прилагане на тези клинични препоръки при по-голям процент от болните, които имат нужда от това, и преодоляването на тази терапевтична инерция.

Какви са последните препоръки за приложение на новите орални антикоагуланти (НОАК) в условия на спешност, проф. Йотов?

Когато става дума за остър коронарен синдром, НОАК все още дават предимство на двойната антитромбоцитна терапия спрямо приложението на антикоагулант и антиагрегант. Но в последната година бяха публикувани резултати от две големи проучвания с нови антикоагуланти плюс един антиагрегант, които вероятно ще променят следващите препоръки, тъй като в тези проучвания се доказа, че при пациенти с остър коронарен синдром и такива, които преживяват перкутанна коронарна интервенция, добавянето на ДОАК плюс антиагрегант е толкова ефективно, колкото и стандартното приложение на двойната антитромботична терапия.

По отношение на спешността и приложението на неутрализиращи средства при пациенти, които приемат орални антикоагуланти, вече имаме спокойствието, сигурността и увереността, че за почти всчки НОАК има такива средства.

Първото специфично неутрализиращо средство беше спрямо дабигатран, антитялото Idarucizumab, което има лесно приложение, бърз ефект и практически няма протромботичен такъв.

Има ли някакви други особености, от гледна точка и на Вашата клинична практика, на които трябва да обърнат внимание медиците, при приложението на НОАК?

Винаги, когато се прилага даден медикамент, включително и НОАК, трябва да се имат предвид няколко пункта. Първо – индикациите. За съжаление, в клиничната практикамного често се изписват медикаменти, които са извън посочените индикации, т.нар. off-label приложение. И обратно – в случаи, при които има индикации, те не се прилагат.

Вторият анализ, който трябва да направи всеки един лекар, сам за себе си, е какъв е профилът на ефективност и безопасност на конкретния медикамент и в зависимост от това да прецени дали е подходящ за дадения пациент.

ДОАК имат много добър баланс на ефективност и безопасност. От тях бих казал , че дабигатранът е един от тези, които се отличава. Така че приложението му трябва да става с предимство пред досегашните антагонисти на витамин К (ВКА).

И не на последно място, трябва да се съобразява дозата на медикамента спрямо конкретния пациент и клиничната ситуация. Тук, при ДОАК, включително дабигатран, разполагаме с два дозови режима, като по-ниският би могло да се прилага при по-възрастни пациенти, които имат по-голям риск от падания, кървене, намалена бъбречна функция, чернодробна дисфункция и т.н., без да се притесняваме, че това ще е за сметка на ефективността.

На събитието цитирахте Уилям Фостър, а именно, че „Медицината е изкуството на вероятностите.“

Това е истината, да. Всеки, който се сблъсква с медицината като професия, знае че правилата не са абсолютни и няма само черно и бяло, няма само да и не, а винаги има някакви нюанси. Защото в медицината ние лекуваме пациента, който е в конкретна среда, а не по принцип.

Тук, например, е и разликата между рандомизираните клинични изпитвания и реалната клинична практика. В първия случай правилата са много строги, ясно зададени и не се допускат или много малко се допускат отклонения. В реалния живот не е така, той е доста по-пъстър и по-сложен. Така че в медицината не можеш да получиш еднозначен отговор на дадена терапевтична или друг вид интервеция при различните пациенти.Никога успеваемостта не е 100 процента, и никога смъртността не е 0 процента.

Именно това е изкуството, лекарят да прецени всички тези вероятности и да намери отговора при конкретния пациент и ситуация, като това всъщност прави най-интелигентната част на обществото – лекарите. Защото всичките тези вероятности, които трябва да се преценят и оценят, създават това изкуство и тази възможност да бъдеш добър лекар.

Румена Савова, Medical News