Д-р Олбрек Ибишев, Списание МД

Ранната диагностика с помощта на подробно офталмологично изследване, адекватното лечение с цел да се намали вътреочното налягане (консервативна или друг вид терапия – лазерна и/или хирургична) и активното проследяване на пациентите за наличие на прогресия и за оценка на ефективността на прилаганото лечение могат да подобрят прогнозата при първични откритоъгълна и закритоъгълна глаукома, според обзорна статия, публикувана в списание Lancet (1).

Глаукомата е дегенеративна и прогресираща оптична невропатия с типични функционални нарушения на зрението и повишено вътреочно налягане – увреждане на оптичния диск и загуба на зрително поле. Комбинацията от тези увреждания води до смърт на ганглийни клетки във вътрешния слой на ретината и загуба на аксоните им в оптичния нерв.

В областта на оптичния диск се стига до образуване на централна зона на хлътване – екскавация, която е по-бледа от ръбовете, които съдържат неувредени нервни фибри. Степента на глаукомата се определя от съотношението екскавация/диск – прогресивното му нарастване съответства на повече увредени ретинални ганглии и техните аксони.

Структурната промяна, която най-често се обективизира топографски чрез офталмоскопия или с образни методи на изследване*, е задълбочаването или разширяването на екскавацията.

Екскавацията е резултат от загуба на аксони на ганглийните клетки и деформация на съединителната тъкан, поддържаща оптичния диск. Загубата на аксони предизвиква и изтъняване на неврофиброзния слой около диска, което може да бъде визуализирано чрез оптична кохерентна томография или сканираща лазерна полариметрия.

Повишеното вътреочно налягане (ВОН), измерено с тонометрия, не е задължителен патологичен белег на откритоъгълната глаукома (тя не е директно следствие от повишаването на ВОН, тъй като при някои пациенти с глаукома то е в референтни стойности – под 21 mm Hg). Въпреки това, колкото по-високо е ВОН, толкова по-голяма е вероятността за откритоъгълна глаукома (open-angle glaucoma – OAG).

Открито- и закритоъгълната глаукома се срещат рядко преди 40-ата година, като честотата нараства постепенно с напредване на възрастта (поради застаряване на населението в развитите страни се очаква допълнително повишаване на заболеваемостта).

Старата дефиниция за закритоъгълната глаукома – остър епизод на повишаване на ВОН с внезапно отслабване на зрението и болка, вече не се приема, тъй като по-голямата част от пациентите сa асимптомни и болестта има хроничен ход. Патогномичен белег за този тип глаукома е затварянето на преднокамерния ъгъл, визуализирано чрез гониоскопия**.

Различни фактори водят до обструкция на оттока на вътреочна течност, като в крайна сметка се стига до затваряне на преднокамерния ъгъл – малки очни ябълки, големи размери на вътреочната леща.

При болни със суспектна първична закритоъгълна глаукома, ирисът блокира гониоскопичния оглед на по-голямата част от трабекулума. В по-късните стадии на заболяването се обективизират повишаване на вътреочното налягане до много високи стойности или периферни синехии – ирисът сраства с трабекулума.

Промените в оптичния диск и зрителното поле са сходни при открито- и закритоъгълна глаукома, като при последната зрителното поле е по-дифузно засегнато. Атрофията на зрителния нерв се среща по-често при закритоъгълна глаукома в резултат на пристъпи от остро и бързо повишаване на ВОН. Тези пациенти имат бледа папила, без екскавация, подобно на други неглаукомни оптични невропатии.

Откритоъгълна глаукома

За разлика от другите оптични дегенеративни невропатии, откритоъгълнатаглаукома се характеризира с бавна еволюция – увреждането на очния нерв става бавно и постепенно води до загуба на зрение (от месеци до години). Клиничната й проява се различава от исхемичната оптична невропатия или хиазмалната тумор-индуцирана невропатия по екскавацията на папилата или разрехавяване на съединително-тъканните структури около оптичния диск.

Глаукомата засяга тези ганглийни клетки на ретината, чиито аксони преминават през долния и горния полюси на оптичния диск. Промените в оптичния диск водят първоначално до характерни промени в средна периферия на зрителното поле, като в напредналите фази на заболяването се стига до загуба на централното зрение и темпоралната част на зрителното поле.

За разлика от хиазмалните синдроми (питуитарни тумори) например, приглаукомата нарушената функция на диска е невъзстановима. Откритоъгълната глаукома е по-често билатерална, но асиметрична (едното око може да е засегнато в по-голяма степен от другото), с най-висока честота след 60-годишна възраст (тя продължава да се диагностицира късно при девет от десет човека!).

При данни за фамилна обремененост за глаукома се препоръчва често проследяване на ВОН и функционално изследване на зрителното поле (периметрия). Пациентите с ексфолиативен синдром (XFS)*** също са с висок риск за развитие на откритоъгълна глаукома.

Най-често използваният метод за измерване на ВОН е тонометрията, но дебелината и състоянието на роговицата могат да повлияват измерените по този начин стойности****.

Рисковите фактори за откритоъгълна глаукома са: голям размер на очната ябълка (аксиална миопия), по-голям диаметър на диска и по-малка дебелина на централната роговица.

Друг рисков фактор е намаленото перфузионно налягане в съдовата система на ретината, което се определя от разликата между системното артериално налягане (АН) и вътреочното налягане, а не от абсолютните стойности на системното АН. Потенциалното повишаване на АН, с цел подобряване на перфузията, няма терапевтичен ефект.

Успешното лечение на глаукомата е свързано с намаляване на ВОН чрез подобряване на оттока на вътреочна течност, промяна на биомеханичния отговор на склерата или на оптичния нерв към повишеното ВОН; подобряване на микроциркулацията в ретината и оптичния диск и доставяне на невротрофини с помощта на вирусни вектори.

Необходими са редовни прегледи от офталмолог за проследяване на състоянието на оптичния диск и чести периметрии. Препоръчва се и мониториране чрез дигитално изобразяване на оптичния диск и неврофибрилерния слой*.

Терапия за контрол на вътреочното налягане се препоръчва при пациенти, при които стойностите на ВОН са над 21 mmHg и е с доказана полза, дори при липса на увреждане на оптичния нерв.

При пациенти с доказана откритоъгълна глаукома (увреждане на оптичния нерв) терапията за намаляване на ВОН винаги се препоръчва, независимо от това дали измерените нива са абнормни.

Понижаването на вътреочното налягане се постига с всекидневна апликация на очни капки, лазерна терапия на трабекулума или оперативна намеса. Ефективността на трите метода е сравнявана в рандомизирани клинични проучвания, като основните разлики са в страничните ефекти. Сериозната загуба на зрение е рядко усложнение, но настъпва най-често след операция, докато лазерна терапия е с най-малки нежелани последствия.

Най-честата начална терапия е с очни капки, предимно простагландинови аналози и бета-адренергични антагонисти (бета-блокери). Обикновено целта е понижаване с 20 до 40% от изходните стойности на ВОН, което води до намаляване с 50% на промените в зрителното поле. Ниският комплайънс от страна на пациентите (обикновено само 60-70% от болните изпълняват предписаното лечение с капки) е предпоставка за неуспех от лечението.

Прилаганата аргон-лазерна трабекулопластика или селективна лазерна трабекулопластика води до намаляване на ВОН с минимален риск и странични ефекти. Провежда се с топикална (капкова) анестезия, като понякога процедурата се повтаря.

Най-честият оперативен метод е трабекулектомия (ТЕ), чрез която се създава път за оттичане на вътреочната течност от предната камера до участъка под конюнктивата, наречен конюнктивна възглавничка (bleb). Посоченият метод постига прицелните стойности на ВОН при повечето болни за най-малко пет години.

По време на трабекулектомията се прилагат локално mitomycin и fluorouracil за предотвратяване на възникването на сраствания. Късните компликации на трабекулектомията включват пробиване на конюнктивния блеб с прекомерно изтичане на вътреочна течност, хипотония на булба, бактериална инфекция или влошаване на налична катаракта.

При пациенти с неуспешна трабекулектомия се прави шънтова операция, при която се слага изкуствено устройство (миниатюрна тръбичка с колектор), което играе ролята на канал за оттичане на вътреочната течност. При напреднала форма на откритоъгълна глаукома ВОН се намалява чрез лазерна деструкция на цилиарното тяло (лазерна иридотомия).

Закритоъгълна глаукома

Епидемиологични проучвания доказаха, че малките по размери очи са рисков фактор за закритоъгълна форма на глаукома, която се среща предимно в Китай и Индия, нараства с напредване на възрастта и се наблюдава предимно при жени. Досега не е установен специфичен ген, който да е асоцииран с възникването на този вид глаукома.

Закритоъгълната глаукома се различава от откритоъгълната по затварянето на ъгъла между ирис и роговица, водейки до обструкция и блок в оттока на вътреочна течност. Тази обструкция се дължи на затрудненото оттичане през малкия канал между ириса и лещата, който е с височина 25 mcm или по-малък при очи със затворен ъгъл. Увеличената резистентност в този канал води до наклоняване на ириса напред, затваряйки достъпа на вътреочна течност до трабекуларната мрежа.

Персистирането на описаните промени за дни или седмици води до перманентно срастване на ириса с трабекуларната мрежа, хронично повишаване на ВОН и грануломатозна невропатия, сходна с тази при откритоъгълна глаукома. Лазерната иридотомия води до подобряване на оттока на вътреочна течност и е инициална терапия за закритоъгълнаглаукома.

Въпреки че пациентите със закритоъгълна глаукома имат по-малък размер на очите и по-плитки предни очни камери в сравнение с общата популация, тези анатомични особености не могат да обяснят защо повечето хора с по-тесен ъгъл между ирис и роговица не страдат от закритоъгълна глаукома.

Освен това, малките по размери очи не обясняват високата честота на закрито-ъгълна глаукома в Китай – вероятно има различни динамично променящи се физиологични параметри, които могат да бъдат индикатори за развитие на заболяването.

С констрикцията или дилатацията на зеницата, ирисът намалява или увеличава своя обем, вероятно чрез обмен на вътреочна течност между ирисната строма и предна очна камера.

Освен това, придвижването напред на ириса (бомбиране) увеличава съпротивлението, което среща вътреочната течност при движение между ириса и лещата. Блокът нараства и поради експанзията на екстраваскуларното хороидално пространство, което води до придвижване и на лещата напред.

Окончателният метод за определяне на рисковите пациенти за закритоъгълна глаукома е гониоскопията**. Чрез нея се оценява степента на закритост на преднокамерния ъгъл, както и наличието на синехии на ириса към трабекуларната мрежа, белег за дългосрочно затваряне на ъгъла.

Използват се ултразвукова биомикроскопия*****, оптична кохерентна томография, както и провокиращи тестове при разширени зеници за повишаване на ВОН, но те са с ниска прогностична стойност за развитието на закритоъгълна глаукома.

Терапията при повечето пациенти, суспектни за закриване на преднокамерия ъгъл, е иридотомия. По-надеждни в прогнозата за развитието и прогресията на този вид глаукома се оказват новите образни изследвания на преден и заден сегмент като оптична кохерентна томография (OCT) и измерване на промените в размера на ириса и хороидеята.

При първична закритоъгълна глаукома двете очи на пациентите се лекуват с иридотомия, като с лазер (и топикална анестезия) се прави периферно малка дупка в ириса. Това се препоръчва дори при случаи с остро високо повишаване на ВОН.

Ъгълът се освобождава при две трети от пациентите след иридотомия, а при останалите – се запазва тесен, но въпреки това по-голямата част от хората не развиват закритоъгълна глаукома в следващите години, дори засегнатото око да е било с глаукомен пристъп.

Рядко се развиват други усложнения след иридотомията, включващи директно блокиране на преднокамерния ъгъл от ириса (plateau iris syndrome) и малигнена глаукома. Тогава се използват специфични форми на лазерна терапия – иридопластика или оперативна намеса с витректомия.

Ако преднокамерният ъгъл е бил закрит дълго време, преди да се направи иридотомия, особено с формирани вече сраствания на ириса към трабекулума, е възможно да се установи глаукомна невропатия по време на диагностиката.

Този напреднал стадий налага същото лечение за понижаване на ВОН, както при откритоъгълна глаукома и системно мониториране на оптичния диск, неврофибрилерния слой и зрителното поле.

Други форми на глаукома

Глаукомата е рядко срещана при деца и честотата й е около три на 100 000 при възраст под 20 години. По-голямата част от тези случаи са първични форми с начало през първата година, характеризиращи се със симптоми на сълзене, фотофобия, увеличени и помътнели роговици. Идентифицирани са три генетични локуса за унаследяване на тези форми на глаукома, като дефинитивно е доказана асоциация само при CYP1B1.

Диагнозата се поставя чрез изследване на преден очен сегмент и зрителния нерв, измервания на роговицата и размери на окото, измервания на ВОН със съвременни тонометри, без да е необходима анестезия.

Въпреки системната употреба на капки, дефинитивното лечение почти винаги е хирургично – трабекулотомия и гониотомия, като последната се използва при деца под 10 години за подобряване на оттока през трабекуларната мрежа. При неуспех на тези техники се правят трабекулектомия и шънтови операции, както при възрастни.

Освен първичната форма, множество очни заболявания водят до увеличено ВОН, достатъчно, за да настъпи увреждане на зрителния нерв и на неговата функция – развитие на вторична глаукома.

Най-честият механизъм за тяхното възникване е намаление на оттока, отлагане на клетки, участващи във възпалителни промени, еритроцити от вътреочни хеморагии и прорастване на кръвоносни съдове в ъгъла (неоваскуларна глаукома), които са следствие от съдови заболявания на окото.

Неоваскуларната глаукома е най-честа при пациенти със захарен диабет и при оклузия на големи ретинални съдове или обструктивни промени на каротидните артерии. Първоначалното лечение на вторичната глаукома е свързано с премахване на първичното нарушение – при неоваскуларнатаглаукома терапията включва лазерна терапия на ретината или инжектиране на инхибитори на съдово-ендотелния растежен фактор.

Употребата на кортикостероиди (перорално или инхалаторно) често води до вторична глаукома. Внимателната анамнеза и обективно изследване могат да предотвратят усложненията от този вид лечение при различни очни болести.

Заключение

Откритоъгълната и закритоъгълната глаукома са често срещани при възрастните хора.

В повечето случаи заболяването е безсимптомно, докато не доведе до нарушение в зрението, което е необратимо.

Диагнозата и на всеки тип глаукома изисква подробно офталмологично изследване с провеждането на тестове за установяване на наличието и степента на структурните и функционалните патологични промени в очите.

Въпреки огромния напредък в разбирането на патогенетичните механизми, лежащи в основата на глаукомния процес, все още се смята, че едиственият начин за овладяване на структурните изменения и съхранение на зрителните функции е намаляването на вътреочното налягане (ВОН). Именно това е и принципът на действие на утвърдените антиглаукомни медикаменти******.

Терапията за понижаване на ВОН забавя прогресирането на открито- и закритоъгълна глаукома, но възможностите за протекция на ретиналните ганглийни клетки от смърт са обект на изследвания.

При лечението на глаукомите често се прилага концепцията за таргетната (прицелната) стойност на ВОН – това е тази стойност на ВОН, при която не се наблюдава прогресия на глаукомните промени и е строго индивидуална при всеки пациент. При необходимост прицелното ВОН може да се преосмисли, най-често при наличие на прогресия в глаукомните изменения, продължаващо ограничаване в зрителните функции и влошаване на качеството на живот.

При по-високи стойности на ВОН от желаните и при прогресия на заболяването, терапевтичната схема трябва да се актуализира или да се премине към друг вид терапия (лазерна и/или хирургична).

По-новите предиктивни тестове се оценяват с цел да се установи кои пациенти с първична закритоъгълна глаукома са най-подходящи за провеждането на начална лазерна иридотомия.

Лазерната иридотомия има сходна ефикасност с хирургичната иридотомия, но предимството да е свързана с по-малко усложнения, както и възможността да се провежда амбулаторно. Ефектът от лечението с лазерна иридотомия не зависи от характеристиките на пациента като пол, възраст и изходно ВОН.

* Оптична кохерентна томография, хайделбергска ретинална томография и сканираща лазерна полариметрия са образно-диагностични методи за изследване на промените в диска на зрителния нерв и неврофебрилерния слой на ретината

** Гониоскопия – чрез нея се изследва структурата на преднокамерния ъгъл – методът помага да се отдиференцират откритоъгълните от закритоъгълните форми на глаукомата

*** Ексфолиативният синдром (XFS) е най-честата причина за откритоъгълна глаукома, която се характеризира с ексцесивен синтез и прогресивно акумулиране на екстрацелуларни фибрилерни материи. Продължителното натрупване на ексфолиативен материал и пигментни клетки води до увеличаване на вътреочното налягане (ВОН) и до развитието на ексфолиативна глаукома.

Честотата нараства с напредване на възрастта и е 15-20% от случаите на откритоъгълна глаукома при европеидната раса. Общо засегнати от ексфолиативния синдром в света са 60-70 милиона души.

Прогнозата на ексфолиативна глаукома (XFG) е по-лоша от тази на първичната откритоъгълна глаукома (POAG), поради по-високите стойности на ВОН.

Етиологично XFS се свързва с оклузия на v.centralis retinae, транзиторни исхемични атаки, исхемичен инсулт и сърдечна патология.

Клинично ексфолиативният синдром по-често е едностранен като се предполага, че съществува имунна протекция за второто око. Повишеното налягане не е задължително за този синдром, като е възможно да има отлагания и в нормотензивни очи. Вероятно генетични фактори или метаболитни нарушения могат да повлияят развитието на синдрома до ексфолиативна глаукома.

В последните години се изясниха биохимичните механизми, свързани с развитието на ексфолиативния синдром и глаукома. Установени са следните промени в състава на вътреочна течност при пациенти с XFS: понижено ниво на аскорбинова киселина, значително повишаване на трансформиращ растежен фактор бета-1, ендотелин-1 и петкратно увеличен 8-изопростагландин F2a.

****Пахиметрия – изследва се централната роговична дебелина, чрез чиято стойност се установява с колко единици трябва да се преизчисли измереното ВОН

***** Биомикроскопия – изследва се предният очен сегмент, в който също може да се наблюдава патологична находка, особено при конгенитална и закритоъгълна глаукома, а също и при вторичните форми на заболяването (неоваскуларна, псевдоексфолиативна, пигментна и други)

******Въпреки че спадат към няколко различни фармакологични групи, антиглаукомните медикаменти действат по два основни начина:

– намаляване на продукцията на вътреочна течност – бетa-блокери, алфа2-селективни адренергични агонисти, карбоанхидразни инхибитори

– подобряване на оттока на вътреочната течност – простагландинови аналози (повлияват най-вече увеосклералния отток), адренергични агонисти, парасимпатикомиметици

Простагландинови аналози: latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost, unoprostone. В България са регистрирани travoprost, latanoprost, bimatoprost. От всички медикаменти за лечение на глаукома те имат най-силно изразен хипотензивен ефект – намаляват ВОН чрез подобряване на увеосклералния отток.

В момента те се смятат за медикаменти на първи избор при пациенти с първична откритоъгълна глаукома и очна хипертензия. Могат да се използват и при някои от формите на вторична глаукома. Прилагат се както при монотерапия, така и в комбинация с други хипотензивни медикаменти.

Бета-адренергични антагонисти (бета-блокери): делят се на неселективни (timolol, befunolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, pindolol) и бета1-селективни антагонисти – betaxolol. В България са регистрирани timolol и betaxolol.

Бета-блокерите (ВВ) често се изписват като монотерапия и първа линия на лечение, особено при начални форми на глаукома без значителни структурни и функционални изменения. Те имат добър ефект и при пациенти с очна хипертензия, където се прилагат с цел да се намали рискът от преминаването на това състояние в глаукома. ВВ влизат в състава на голяма част от комбинираните препарати.

Допълнителна информация:

На нашия уеб сайт http://www.spisaniemd.bg има повече от 10 публикации за терапията на глаукомата

Използван източник:

1. Quigley H. Glaucoma. Lancet 2011; 377 (9774): 1367-1377http://www.thelancet.com