Въпрос 1.

8-годишно момче бива ударено случайно в корема с бейзболна бухалка. След няколко минути на болка и дискомфорт то вече се чувства добре. В рамките на следващите 24 часа обаче то развива температура, появява се абдоминална болка, ирадиираща към гърба, както и персистиращо повръщане. При преглед се вижда, че детето видимо не е добре. Коремът му е чувствителен, с намалена перисталтика при аускултация и е болезнен, с дефанс в средния епигастриум. Кой от следните тестове най-сигурно ще потвърди диагозата?

а. Серумна амилаза
б. Диференциално броене на кръвните клетки
в. Тотален и директен билирубин в серума
г. Рентген на корема
д. Електролити

[accordions type=“toggle“ handle=“pm“ space=“yes“ ]
[accordion title=“Вижте отговора“ state=“close“ ]

Верен отговор – а. Серумна амилаза.

Острият панкреатит е труден за диагностициране с голям процент на сигурност. Обичайните клинични прояви включват силна болка, наузеа и повръщане. Чувствителност, дефанс, симптом на Блумберг (болка при повдигане на палпиращата ръка), подуване на корема и паралитичен илеус също са често срещани. Няма 100% сигурен диагностичен тест, но повишената серумна амилаза, в комбинация с описаната клинична картина са най-сигурния начин за поставяне на диагноза. Рентгеновата снимка може да изключи други диагнози и състояния, ултрасонографията на панкреаса може да открие уголемяване, жлъчни камъни и кисти, псевдоцисти. Поддържащото лечение е показано до преминаване на острата фаза на състоянието.

[/accordion]
[/accordions]

Въпрос 2.

14-годишно момиче има 9-месечна анамнеза за диарийни изхождания, болка в корема (обикновено периумбиликално и постпрандиално), температура и загуба на тегло. Имало е няколко случая, в които е видяла кръв в изпражненията си. Кое от следните е най-вероятната диагноза?

а. Хроничен апендисит
б. Хроничен панкреатит
в. Болест на Крон
г. Булимия
д. Камъни в жлъчката

[accordions type=“toggle“ handle=“pm“ space=“yes“ ]
[accordion title=“Вижте отговора“ state=“close“ ]

Верен отговор – в. Болест на Крон.

Проявата на болестта на Крон зависи от локализацията и и от големината на уврежданията. Болестта на Крон е „коварна” и започва „тихо” – дава малко симптоми. При разгръщане на клиничната картина  най-често е като описаната.
Болестта на Крон (грануломатозен колит) обикновено се асоциира с трансмурални грануломатозни чревни увреждания, които могат да се локализират на повече от едно място в гастроинтестиналния тракт – ГИТ, но да не са слети. Болестта може да засегне всяка част на ГИТ, най-често е в тънкото или в дебелото черво. Въпреки че тя много често се проявява за първи път с ректална фистула или фисура анусът и ректумът най-често не биват засегнати. Артрит или артралгия се появяват в малка чат – 11%, от децата. Други екстраинтестинални симптоми са еритема нодозум, пиодерма гангренозум, чернодробно увреждане, камъни в бъбреците, увеит, анемия, дефицит на определени вещества и съединения, забавен растеж. В сравнение с популацията като цяло рискът за развитие на дебелочревен рак също е повишен в известна степен, но не и колкото е повишен при улцерозния колит например.

[/accordion]
[/accordions]

Въпрос 3.

15-годишно наглед здраво момче, отива при лекар с оплакване от периодично подуване на корема, остра и краткотрайна коремна болка и изразена флатуленция. За първи път младежът забелязва тези симптоми, когато се премества да живее при баща си и започва да пие мляко всяка вечер по заръка на мащехата си…Растежът на момчето е нормален, не е губил тегло и не е пътувал скоро. Кое от посочените изследвания е най-подходящо?

а. Поглъщане на бариева каша
б. Отделяне на водород в дъха след орален прием на лактоза
в. Езофагеална манометрия
г. Изследване на pH на изпражненията
д. Нива на серумна лактоза

[accordions type=“toggle“ handle=“pm“ space=“yes“ ]
[accordion title=“Вижте отговора“ state=“close“ ]

Верен отговор – б. Отделяне на водород в дъха след орален прием на лактоза

Нивото на лактазната активност не се повишава при орален прием на субстрат или при включване на лактоза в диетата. Клиничните прояви на лактозната малабсорбция се дължат на осмотичната активност на нерезорбираната лактоза, която увеличава количеството на течност в червото, променя времето за престой на съдържимото в червото и да предизвиква симптоми на болка, подуване и водниста диария. Бактериалното метаболизиране на неабсорбираните въглехидрати в дебелото черво до въглероден диоксид и водород допринася за клиничната картина. Придобит лактазен дефицит често се асоциира с болести, предизвикващи увреждания на лигавицата на ГИТ (спру, регионален ентерит). Диагностичните процедури за лактозна нетолерантност включват изключване на това вещество от храната и следене за поява на симптомите наново при включването му в диетата отново.
Въпреки че и при поглъщане на малки количества лактоза е възможна диагноза при налични ГИТ симптоми, измерването на водорода в дъха е много по-специфичен и чувствителен тест и освен това не се влияе от метаболизма на глюкозата и движенията на стомашно-чревното съдържимо. Измерването на рН на изпражнения също има сходна диагностична стойност. Директното измерване на нивата на ензимите, комбинирано с хистологично проучване, помага при диференциацията между първична и вторична лактазна недостатъчност като при вторичната чревната хистология е нормална. 

[/accordion]
[/accordions]