От най-горещата точка на медицинския фронт – интензивното отделение по време на COVID-19 пандемията – до финия и дълбок свят на психосоматичната медицина в Германия. Пътят на д-р Йоанна Златкова-Иванова е живо доказателство, че медицината не може да бъде разделена на „само телесна“ или „само психична“. Днес, като специализант в немска клиника и член на Баварската лекарска камара, тя прилага интегративен биопсихосоциален модел, в който стетоскопът и терапевтичното кресло си партнират в името на пациента. Какво се случва, когато „тялото казва не“ и защо изкуственият интелект никога няма да замени емпатията в терапевтичния съюз? Разговаряме с д-р Златкова-Иванова за предизвикателствата на първа линия, за германския модел на здравеопазване и за медицината като призвание да лекуваш човека в неговата цялост.

Д-р Иванова, Вие имате опит на първа линия в интензивното отделение по време на пандемията, а сега се специализирате психосоматична медицина. Как този контраст влияе на начина, по който разбирате връзката между физическото здраве и психиката?

Работата ми в интензивно отделение – по време на пандемията, но и извън нея – ясно показа колко тясно са свързани психиката и физическото възстановяване. Ежедневно виждах как нагласата на пациента, включително мотивацията и желанието за живот, могат да повлияят на хода на възстановяването, докато продължителното отчаяние често го затруднява. Това има и своето обяснение – например чрез влиянието на стреса върху възпалителните процеси, имунния отговор и способността на организма да се възстановява. Това преживяване ме насочи към психосоматиката. И двете области работят с човека като цяло – в интензивната медицина фокусът е върху взаимосвързаността на органите и системите, докато в психосоматиката разглеждаме тялото и психиката като единен процес.

Интересът ми към психичното здраве съществуваше още преди следването и постепенно се задълбочи, включително чрез дейността ми към Асоциацията на студентите медици в България (АСМБ), където често водех обучения по темата.

Днес в психосоматичната практика виждам друг аспект на същата връзка – често работим с пациенти с хронични заболявания или преживени тежки за психиката събития, при които физическите и психичните процеси се влияят взаимно в дългосрочен план. Това допълва опита ми от интензивното отделение и ми дава по-пълна перспектива за здравето като цялостен процес. За мен този контраст не е противопоставяне, а разширяване на разбирането за медицината като грижа за човека в неговата цялост.

Често ли виждате в практиката си пациенти с т.нар. ‘Post-COVID синдром’ и как психосоматичният подход помага там, където стандартните изследвания не показват нищо?

В практиката си срещам пациенти както с пост-COVID синдром, така и със състояния като ME/CFS (Миалгичният енцефаломиелит/синдром на хроничната умора (МЕ/СХУ)), като между тях често има значително припокриване – особено по отношение на изразената умора, когнитивните затруднения и нарушенията в автономната нервна система. Общото при тези състояния е, че въпреки реалните и понякога силно инвалидизиращи симптоми, стандартните изследвания невинаги показват ясна органична находка. Това често води до допълнителна фрустрация у пациентите и усещане за неразбраност и изолация.

Психосоматичният подход в този контекст не поставя под съмнение реалността на симптомите, а се стреми да ги разгледа в по-широк биопсихосоциален модел. Включват се фактори като продължителна активация на стресовата система, нарушения в регулацията на автономната нервна система, както и ефектите от самото преживяване на продължително заболяване.

На практика това означава работа в няколко посоки – постепенно и индивидуално дозиране на физическата активност, стабилизиране на дневния ритъм, както и подкрепа за справяне с тревожността, както и нейното разбиране, несигурността и промените в качеството на живот. Особено важно е да се избягва както прекомерното натоварване, така и пълната деактивация, тъй като и двете могат да задълбочат симптомите.

Целта не е бързо „премахване“ на симптомите, а постепенно възстановяване на функционалността и качеството на живот. При част от пациентите този интегративен подход води до осезаемо подобрение и по-добър контрол върху състоянието. Тези състояния изискват и мултидисциплинарен подход, в който психосоматичната медицина има важно място като свързващо звено между различните аспекти на грижата за пациента.

Къде виждате най-големия потенциал за технологични иновации в областта на психосоматичната медицина през следващите 5 години?

Вероятно през следващите години ще виждаме все по-развити и комплексни приложения и платформи, базирани на изкуствен интелект, които ще се опитват да компенсират поне частично недостига на специалисти. Въпреки това съм по-скоро скептична към възможността технологиите да възпроизведат качеството на терапевтичния процес, който се изгражда в рамките на реалната връзка между пациент и терапевт.

Днес е добре установено, че ефективността на психотерапията в голяма степен се основава именно на терапевтичната връзка – доверие, емпатия и усещане за разбиране. Това са аспекти, които трудно могат да бъдат заместени от технологични решения.

В същото време виждам значителен потенциал на технологиите в подпомагането на клиничната работа. Изкуственият интелект може да облекчи административната тежест, да структурира информация и да оптимизира времето на лекаря, което да позволи по-голям фокус върху реалната работа с пациента, както и върху обучение и обмяна на опит с колеги.

Друго ключово направление, което не се ограничава с психосоматиката, е дигитализацията на здравната система и медицинската документация. Централизираният достъп до медицински данни би улеснил значително проследяването на пациентите, би намалил времето за преглед на документация и би ограничил риска от пропускане на важна информация.

Виждам бъдещето не в заместването, а в допълването – технологии, които подкрепят клиничната преценка и освобождават ресурс, така че лекарят да може да се фокусира върху най-същественото: работата с пациента, а не на последно място и да не пренебрегва своето собствено здраве.

Специализирате в клиника, която е фокусирана върху рехабилитация и психосоматика. Как се справяте с изграждането на терапевтичен съюз с пациенти, които са скептични към това, че физическите им симптоми имат психологически корен?

В клиниката има акутни и рехабилитационни отделения. Отделението, в което работя, е акутно, и пациентите, които постъпват при нас, обикновено са с изразена нужда от помощ. Голяма част от тях вече са отворени към възможността симптомите им да имат и психична компонента.

Има обаче и пациенти, които първоначално са скептични или напълно отричат подобна връзка. Често това са хора без предишен опит с психотерапия, които очакват бързо и пълно „излекуване“ в рамките на болничния престой – нещо, което при психосоматичните и психичните състояния обикновено изисква по-дългосрочен и комплексен подход. Съществува и група пациенти, които силно разграничават психичните и телесните си симптоми и търсят те да бъдат третирани отделно, което в много случаи затруднява процеса, тъй като връзката между тях е съществена.

В тези случаи началният етап на работата е насочен към изграждане на терапевтичен съюз и психообучение – постепенно изясняване на връзката между симптомите и начина, по който организмът реагира. Това се случва в рамките на престоя, който обикновено е шест седмици.

Ключово значение има именно терапевтичната връзка – когато пациентът се почувства чут и разбран, често се отваря пространство за по-голямо приемане и осмисляне на симптомите. В много случаи до края на болничния престой пациентите вече имат по-добро разбиране за състоянието си и могат да го възприемат като резултат от взаимодействие между психични и физически фактори.

В този процес доверието не е даденост, а се изгражда постепенно – и често именно то е първата и най-важна стъпка към промяната. Това всъщност е в основата на всяка терапевтична връзка.

С Вашия опит в международна среда, как виждате потенциала на телемедицината в психотерапията за преодоляване на недостига на специалисти в по-малките градове на България?

Виждам телемедицината като реална възможност за разширяване на достъпа до психотерапия, особено в по-малките населени места, където липсват специалисти. Онлайн форматът позволява на пациентите да достигнат до терапевт независимо от географската си локация, което значително намалява една от основните бариери пред грижата.

Опитът ми в международна среда показва, че дори в държави като Германия, където онлайн психотерапията е регламентирана и се покрива от здравните каси, недостигът на специалисти остава и времето за изчакване за място често е дълго. Това показва, че телемедицината не решава напълно проблема с капацитета, но е важен инструмент за неговото облекчаване.

Важно е да се подчертае, че при правилен подбор на случаи и добре структурирани онлайн сесии качеството на терапията може да бъде сравнимо с присъствената. Това прави телемедицината не само достъпна, но и ефективна опция за подпомагане на пациенти, които иначе биха останали без помощ.

Освен географския достъп, в България съществува и сериозен финансов фактор. За много хора, особено в по-малките населени места и сред по-възрастното население, редовната психотерапия е трудно достъпна, тъй като не се покрива от здравната каса.

Потенциалът на телемедицината е значителен, но нейното ефективно приложение изисква интегриран подход – комбинация от увеличаване на капацитета на специалистите, системно финансиране и внимателно подбиране на пациентите, за да се гарантира качество на терапията.

Как се променя ‘пътят на пациента’ в една подредена система като немската? Колко време отнема на един пациент да стигне до Вашата клиника, вместо да се върти в омагьосан кръг между различни соматични специалисти?

Клиниката, в която работя, е акутна, което означава, че пациентите, които постъпват при нас, вече имат изразена нужда от стационарно лечение, което не може да бъде осигурено в амбулаторни условия – нито само чрез соматична медицина, нито само чрез психотерапия. В същото време не става дума за затворено психиатрично отделение – пациентите запазват своята автономия и активно участват в терапевтичния процес.

Пътят до такава клиника невинаги е кратък. Въпреки добре структурираната система, много пациенти преминават през различни специалисти, особено когато симптомите им са предимно телесни или трудно обясними. Това понякога води до продължително търсене на диагноза и лечение, преди да се стигне до психосоматичен подход.

След подаване и одобрение на документите, времето за изчакване за постъпване обикновено е около шест месеца. В определени периоди от годината – например около празници като Коледа и Великден – този срок може да бъде по-кратък, а в отделни случаи се съкращава и по медицинска преценка, когато състоянието на пациента изисква по-ранно започване на лечението.

Най-често пациентите достигат до нас по два основни пътя. Едната група са хора с дългогодишни телесни оплаквания – понякога с поставени диагнози, друг път без ясно медицинско обяснение – които биват насочени от лекуващите си лекари с цел по-добро разбиране на връзката между психичните и физическите фактори и постигане на стабилизиране на състоянието.

Другата група са пациенти, преживели психична криза, която води до изостряне на вече съществуващи симптоми или до поява на нови – със или без телесна изява. Те най-често се насочват от общопрактикуващи лекари, невролози или психиатри.

Дори в добре организирана система, пътят на пациента често включва период на „обикаляне“ между различни специалисти, особено когато липсва ясна диагноза. Ролята на психосоматичната медицина е именно да прекъсне този процес, като предложи по-цялостен и интегриран поглед към симптомите.

Петя Дончева