На 2 май 2026 г. Европейският център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) получава информация за клъстър от тежки респираторни заболявания на борда на нидерландския круизен кораб MV Hondius, с пътници и екипаж от 23 държави, включително девет страни от ЕС/ЕИП.
Към 11 май от ECDC са установени 3 смъртни случая, 7 потвърдени и 2 непотвърдени инфекции.
Круизният кораб пристига на пристанище Гранадила, Тенерифе, Канарски острови на 10 май, а след това се извършват дебаркиране и репатриращи полети.
Вирусът е идентифициран като ANDV, единственият хантавирус, който може да се предава от човек на човек, обикновено изискващ близък, продължителен контакт. Вече са въведени мерки на борда на кораба за намаляване на вероятността от инфекция сред пътниците и екипажа.
Рискът за общата популация в ЕС/ЕИП е много нисък, заявяват от организацията.
Ортохантавирусите (по-рано известни като род Hantavirus) са обвити, сегментирани, едноверижни РНК вируси с негативна полярност, принадлежащи към семейство Hantaviridae [1]. Членовете на род Orthohantavirus се пренасят от гризачи и включват човешки патогени [2]. Геномът на ортохантавируса кодира нуклеопротеин (НП), два гликопротеина (ГП) и РНК-зависима РНК полимераза (РЗРНП) съответно от своите малки (S), средни (M) и големи (L) геномни сегменти [1].
Хантавирусната инфекция причинява три основни типа заболявания в зависимост от щама на хантавируса:
- Хеморагична треска с бъбречен синдром (ХТБС): Инфекциозно заболяване, което се характеризира с треска, кръвоизливни склонности и бъбречни нарушения (среща се предимно в Европа и Азия).
- Епидемична нефропатия: Заболяване, което засяга бъбреците (среща се в Европа).
- Хантавирусен кардиопулмонален синдром: Засяга сърцето и белите дробове, което води до дихателни и сърдечни нарушения (среща се в Северна и Южна Америка).
В Евразия, вирусът Добрава (DOBV, Orthohantavirus dobravaense), вирусът Хантаан (HTNV, O. hantanense), вирусът Сеул (SEOV, O. seoulense) и други ортохантавируси, пренасяни от мишки и плъхове, могат да причинят ХТБС (Хеморагична треска с бъбречен синдром). В Европа, вирусът Пуумала (PUUV, O. puumalaense), пренасян от червени полевки, обикновено причинява по-лека форма на ХТБС, известна като епидемична нефропатия (ЕН). Друг ортохантавирус, пренасян от полевки и разпространен в цяла Евразия, е вирусът Тула (TULV, O. tulaense), който може да причини леки инфекции. В Америките, вирусът Син Номбре (SNV, O. sinnombreense), вирусът Андес (ANDV, O. andesense) и други ортохантавируси, пренасяни от сигемодонтни гризачи, могат да причинят хантавирусен кардиопулмонален синдром (ХКПС) [4]. В Европа, човешките ортохантавирусни инфекции са най-често причинени от PUUV, следвани от малък брой случаи, причинени от DOBV [5]. Случаи, причинени от SEOV и TULV, също понякога са документирани в Европа [6-10].
Клинични характеристики
Тежестта на ХТБС варира и е в диапазон от субклинична или лека до тежка и фатална, в зависимост от причиняващия ортохантавирус, както и от имунния отговор на пациента и генетичните фактори. Заболяването се характеризира предимно с повишена съдова пропускливост, хипотония, тромбоцитопения и остро бъбречно увреждане (ОБУ) [3].
Традиционно ХТБС се разделя на пет фази: фебрилна, хипотензивна, олигурична, полиурична и възстановителна. Въпреки това, тези фази могат да се припокриват и често е трудно да се разграничат. Инкубационният период на заболяването е около три седмици и може да варира между 10 дни и шест седмици [4]. То обикновено започва с грипоподобни симптоми, като висока температура, главоболие, миалгия, гадене и болки в корема и гърба [3]. Фебрилната фаза продължава около три до седем дни и често е придружена от зрителни нарушения. Зрителните/очни симптоми са чести по време на остра PUUV инфекция; в едно проспективно проучване >70% от пациентите съобщават за очни симптоми и често се наблюдава миопична промяна (късогледство) [5].
В ранната остра фаза повишената съдова пропускливост води до хипотензивната фаза, която може да продължи от няколко часа до два дни. В тежки случаи може да възникнат артериална хипотония и рефрактерен на лечение шок. Тази фаза често е придружена от тромбоцитопения, която се среща при повечето случаи на ХФПБ, както и от коагулопатия и хеморагични прояви, включително петехии по кожата и лигавиците, хематемеза, епистаксис, мелена, хематурия и, в тежки случаи, стомашно-чревно кървене и фатален интрацеребрален кръвоизлив. Тежкото кървене е рядко при европейските пациенти с ХТБС [3,4,6]. Олигуричната фаза обикновено продължава от един до 16 дни и се характеризира с олигурия или анурия при около 30% от случаите [4,7,8], като тежките случаи изискват диализно лечение. ОБУ е често срещано по време на тази фаза, като повишените нива на серумен креатинин и урея служат като важни лабораторни показатели.
В допълнение към бъбречното увреждане, белодробни, панкреатобилиарни, засягащи централната нервна система, ендокринни и сърдечно-съдови усложнения също могат да възникнат при някои пациенти [8,9]. Електрокардиографски аномалии, брадикардия, интерстициални инфилтрати в белите дробове, плеврални изливи и белодробен оток също могат да бъдат наблюдавани при ХФПБ. Началото на полиуричната фаза, която продължава от няколко дни до две седмици, е положителен прогностичен знак, показващ подобрение на бъбречната функция. Възстановяването обикновено е продължително и трае до шест месеца. В Европа между 30 и 50% от потвърдените случаи на ХФПБ се хоспитализират, като най-тежките случаи изискват интензивно лечение [10]. При пациенти, инфектирани с DOBV, заболяването обикновено е тежко, със симптоми, включващи асцит, плеврален излив, кървене, олигурия/анурия и необходимост от диализа. Леталитетът е 10–12% [11]. Инфекциите с PUUV (водещи до ЕН) обикновено са леки и имат леталитет под 1%.
ХТБС може да бъде смъртоносна поради шок, усложнения от бъбречна недостатъчност и полиорганна недостатъчност. Повечето пациенти се възстановяват напълно, и бъбречната функция обикновено се възстановява, въпреки че някои проучвания предполагат развитие на хипертония при отделни пациенти. Хормонални дефицити са открити при 17% от пациентите (медиана от пет години) след PUUV инфекция [12]. Инфекцията с ортохантавирус също може да повиши риска от инсулт и инфаркт [12-14].
Епидемиология
Известно е, че членовете на семейство Hantaviridae се срещат при много различни животни, като гризачи, земеровки, прилепи, риби и влечуги [1]. От тези гостоприемници, само вирусите, пренасяни от гризачи, са свързани с човешки инфекции. Вирусите от род Orthohantavirus се пренасят от гризачи и могат да бъдат генетично групирани в три основни клона: i) вируси, пренасяни от плъхове и мишки от Стария свят (от семейство Muridae); ii) вируси, пренасяни от полевки и леминги (от подсемейство Arvicolinae); и iii) тези, пренасяни от мишки и плъхове от Новия свят (Sigmodontinae и Neotominae, известни също като неарвиколинови Cricetidae) [2]. Гостоприемниците на муриди (видове гризачи от семейство Muridae) са разпространени по целия свят, с изключение на Антарктида. Въпреки това, човешки случаи на ХФПБ са докладвани само от Европа и Азия [15]. Както и муридните гризачи, видовете от подсемейство Arvicolinae са широко разпространени на множество континенти, особено в Европа, Азия и Северна Америка. Ортохантавирусите, пренасяни от арвиколинови гризачи, най-често причиняват ЕН [15], или са непатогенни. Случаите на ЕН се докладват предимно от Европа [15].
Докладваните човешки случаи на ортохантавирусна инфекция варират през годините. Тези колебания могат да бъдат обусловени от числеността на резервоара-гостоприемник, климатични фактори или честотата на взаимодействията между човека и гостоприемника [16-20]. В най-северна Европа, където има снежни зими, иглолистните гори имат многогодишни цикли хищник-жертва с висока численост на червени полевки през някои есени и ранни зими [18]. В Централна Европа и на Балканите, чувствителните към климата обилни семенни реколти от широколистни гори (масиране) могат да доведат до висока плътност на гризачи на големи площи [16,19]. Тези високи плътности на гризачи с повишена численост на инфектирани с ортохантавирус гризачи могат да доведат до огнища и епидемични сезони на човешки ортохантавирусни инфекции. Разпространението на PUUV при гостоприемниците гризачи Clethrionomys glareolus (червена полевка) може да надхвърли 70% в условия на огнище [21]. Инфекцията при гостоприемника гризач е персистираща, така че гостоприемникът гризач притежава както инфекциозния вирус, така и вирус-специфични антитела, докато самият гостоприемник не показва признаци на остра инфекция [22]. Веднъж инфектирана, червената полевка може да отделя вируса през целия си живот [23,24].
В страните от ЕС/ЕИП докладваните човешки случаи на вирусна хеморагична треска (ВХТ), причинена от ортохантавируси, варират между около 1 500 и 5 000 случая годишно [25]; вирусът Пуумала (PUUV) е най-често идентифицираната причина за докладвани ортохантавирусни инфекции. Поради обикновено леките симптоми, PUUV инфекцията може да остане недиагностицирана. В резултат на това, PUUV инфекциите могат да бъдат по-чести, отколкото предполагат нивата на докладване [26].
Предаване
Основният път на предаване на ортохантавируса на хората е чрез вдишване на замърсени с вирус аерозоли от урината, изпражненията или слюнката на заразени гризачи. Макар и рядко, ухапванията от гризачи също са възможен път на инфекция [27]. Тъй като се смята, че предаването се осъществява предимно по въздушно-капков път, тютюнопушенето увеличава риска, например за PUUV инфекция, около три пъти в сравнение с непушачите [28]. Рискът от предаване се увеличава във връзка с дейности на открито (напр. земеделие, горско стопанство, градинарство и развлекателни дейности) или при почистване на помещения като мазета и тавани. Виремията може да бъде кратка, но в тежки случаи може да бъде продължителна [29].
Въпреки че PUUV РНК е открита в слюнката на пациенти [30], предаването от човек на човек досега е доказано само за ANDV, който е ендемичен в Южна Америка [31,32]. Вертикалното предаване по време на бременност не е потвърдено за DOBV или PUUV, въпреки че е наблюдавано пасивно предаване на имуноглобулини [33]. Въпреки това, предаване чрез кърма е докладвано за ANDV [34], който може да има и потенциал за полово предаване [35].
Диагностика
Клиничната диагноза на ортохантавирусни инфекции се поставя въз основа на съвкупност от наблюдения върху симптомите и анамнеза за възможен контакт с гризач или анамнеза за пътуване до райони, където е известно, че ортохантавирусите се срещат в дивата природа. Лабораторната диагноза на ортохантавируси при пациенти се извършва предимно чрез серология (откриване на антитела от острата фаза към ортохантавируси), тъй като пациентите обикновено са IgM-позитивни, когато постъпват в здравно заведение [36], но молекулярните методи (откриване на вирусна РНК) също са полезни през първата седмица от заболяването, особено в страни, където циркулират различни ортохантавируси [15].
Налични са множество тестове както в световен мащаб, така и в Европа, където както остри (специфични IgM антитела), така и минали (само с IgG антитела) инфекции могат да бъдат открити [37] чрез използване на различни серологични методи: ензимно-имунологичен анализ, имунофлуоресцентен анализ, имуноблот анализ и имунохроматографски анализ. Ортохантавирусите кръстосано реагират серологично, ако принадлежат към една и съща серогрупа; тези серогрупи са сходни с техните генетични групировки, обяснени по-горе [15,37]. За диагностични цели обикновено е достатъчно да се диагностицира остра инфекция от дадена серологична група [37] (за ендемични случаи в Европа: или европейски PUUV-подобни, или DOBV/SEOV-подобни; за внесени случаи: антисерия от SNV/ANDV-тип кръстосано реагират с PUUV, а HTNV-тип инфекции кръстосано реагират с DOBV/SEOV). Различните тестове могат да използват различни антигени или антигенни пулове в анализите. Специфично разграничаване е възможно чрез неутрализиращи тестове, но рядко е налично или необходимо за диагностика. Проучване предполага, че серологичните анализи, базирани на антигенни пулове и липсващи специфична идентификация на причиняващия ортохантавирус, могат да дадат фалшиво положителни резултати. В неясни случаи, използването на втори потвърдителен анализ може да повиши точността на серологичната диагноза [37]. Същото проучване също така посочва, че точността на серологичната диагноза на остра ортохантавирусна инфекция е около 95%.
Молекулярното откриване на ортохантавируси от пациенти може да бъде предизвикателство, тъй като виремията може да бъде кратка, но е по-чувствително от серологията в ранни проби и при тежки случаи [15]. Докато родово-специфични (т.е. пан-хантавирусни) методи могат да се прилагат при гризачи, вирус-специфични (т.е. DOBV- или PUUV-специфични) полимеразни верижни реакции са по-чувствителни и са предпочитани за молекулярно откриване при пациенти [37].
Изолирането на ортохантавируси рядко е успешно от пациенти, но може да се извърши за изследователски цели, особено от гостоприемниците гризачи.
Управление на случаите и лечение
С изключение на ANDV, ортохантавирусите не се предават от човек на човек, така че изолирането на пациенти не е необходимо.
Понастоящем няма одобрен антивирусен препарат за ортохантавирусни инфекции, и лечението е предимно симптоматично. Поддържащото лечение обикновено включва стабилизиране на кръвното налягане с електролитни инфузии и хидратация, и диализно лечение за уремия. Антивирусният препарат рибавирин е използван интравенозно при пациенти с тежко заболяване за намаляване на смъртността и за предотвратяване прогресията на олигурия и ОБУ [15]. Въпреки това, рандомизирано, отворено проучване разкрива недостатъчна ефикасност и безопасност (т.е. нежелани странични ефекти) на лечението с рибавирин при леки случаи на PUUV инфекции [38]. В тежки случаи, когато възникват остър респираторен дистрес синдром и тежко ОБУ, може да са необходими механична вентилация и продължителна бъбречно-заместителна терапия.
Проучванията и разработките продължават, като се изследват терапевтични стратегии като антивирусни препарати, имунотерапии и кандидат-ваксини. Икатибант ацетат, антагонист на брадикининовите рецептори, е използван като потенциална терапевтична опция [39].
Мерки за превенция и контрол в общественото здраве
Превенцията на човешки ортохантавирусни инфекции се фокусира предимно върху контрола на гризачите, избягване на контакт с екскременти на гризачи (като урина, слюнка или изпражнения) и минимизиране на експозицията на замърсен с вирус прах [40]. Контролът на гризачите трябва да включва елиминиране на източниците на храна в и около дома, мерки за предотвратяване на навлизането на гризачи, използване на капани за гризачи и отстраняване на потенциални места за гнездене в близост до дома [41]. Други препоръки включват почистване на зони, замърсени с гризачи, с дезинфектанти, проветряване на помещенията преди влизане в тях и носене на гумени ръкавици и маски за лице за намаляване на риска от експозиция.
На популационно ниво, важна превантивна мярка е разпространението на информация относно рисковете от контакт с гостоприемника гризач, начините на предаване и стратегии за лична защита сред жителите и посетителите в ендемични райони. Комуникационните стратегии, насочени към широката общественост и здравните специалисти, са от решаващо значение за превенцията през не-епидемични периоди и за бърз отговор в случай на огнище.
Проследяването на контакти и активното откриване на случаи на лица, изложени на ортохантавирус, не се считат за необходими.
Реакцията на огнище на ортохантавирус зависи от ранното идентифициране на патогена и прилагането на мерки за контрол на инфекцията, включващи лабораторен, клиничен и обществен здравен персонал.
Контрол на инфекциите, лична защита и превенция
Понастоящем, няма разрешена ваксина срещу ортохантавирусна инфекция или свързаните с нея заболявания в ЕС/ЕИП. Инактивирани ваксини от цели вируси срещу HTNV или SEOV се използват в Южна Корея и Китай, но проучванията показват, че те имат ниско ниво на ефикасност [42].
Личните предпазни мерки за хора от рискови групи (напр. в професии, свързани с горско стопанство, селско стопанство, военни и дейности на открито) включват избягване на контакт със замърсени гризачи, носене на защитни маски и ръкавици и използване на дезинфектанти при работа с гризачи-гостоприемници или при излагане на техните екскременти. Доказано е, че PUUV остава инфекциозен при стайна температура в продължение на около две седмици и този период се удължава до шест седмици при по-ниски температури [43]. Лабораторната работа с ортохантавируси трябва да следва националните указания и оценки на риска, специфични за патогена.
Източници:
1. Bradfute SB, Calisher CH, Klempa B, Klingstrom J, Kuhn JH, Laenen L, et al. ICTV Virus Taxonomy Profile: Hantaviridae 2024. J Gen Virol. 2024 Apr;105(4) Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38587456
2. Mull N, Seifert SN, Forbes KM. A framework for understanding and predicting orthohantavirus functional traits. Trends Microbiol. 2023 Nov;31(11):1102-10. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37277284
3. Vial PA, Ferres M, Vial C, Klingstrom J, Ahlm C, Lopez R, et al. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infect Dis. 2023 Sep;23(9):e371-e82. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37105214
4. Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O. A global perspective on hantavirus ecology, epidemiology, and disease. Clin Microbiol Rev. 2010 Apr;23(2):412-41. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20375360
5. Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, Mähönen SM, Vainio O, Vaheri A, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients. Br J Ophthalmol. 2011 Apr;95(4):559-62.
6. Sundberg E, Hultdin J, Nilsson S, Ahlm C. Evidence of Disseminated Intravascular Coagulation in a Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome—Scoring Models and Severe Illness. PloS one. 2011;6(6):e21134. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134
7. Turčinov D, Puljiz I, Markotić A, Kuzman I, Begovac J. Clinical and laboratory findings in patients with oliguric and non-oliguric hantavirus haemorrhagic fever with renal syndrome: an analysis of 128 patients. Clin Microbiol Infect. 2013 Jul;19(7):674-9.
8. Pal E, Korva M, Resman Rus K, Kejzar N, Bogovic P, Kurent A, et al. Sequential assessment of clinical and laboratory parameters in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome. PloS one. 2018;13(5):e0197661. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791494
9. Vaheri A, Henttonen H, Mustonen J. Hantavirus Research in Finland: Highlights and Perspectives. Viruses. 2021 Jul 26;13(8) Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34452318
10. Vaheri A, Henttonen H, Voutilainen L, Mustonen J, Sironen T, Vapalahti O. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health. Rev Med Virol. 2013 Jan;23(1):35-49. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22761056
11. Papa A. Dobrava-Belgrade virus: phylogeny, epidemiology, disease. Antiviral Res. 2012 Aug;95(2):104-17.
12. Mustonen J, Vaheri A, Porsti I, Makela S. Long-Term Consequences of Puumala Hantavirus Infection. Viruses. 2022 Mar 14;14(3) Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35337005
13. Lupusoru G, Lupusoru M, Ailincai I, Bernea L, Berechet A, Spataru R, et al. Hanta hemorrhagic fever with renal syndrome: A pathology in whose diagnosis kidney biopsy plays a major role (Review). Exp Ther Med. 2021 Sep;22(3):984. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34345266
14. Connolly-Andersen AM, Hammargren E, Whitaker H, Eliasson M, Holmgren L, Klingstrom J, et al. Increased risk of acute myocardial infarction and stroke during hemorrhagic fever with renal syndrome: a self-controlled case series study. Circulation. 2014 Mar 25;129(12):1295-302. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24398017
15. Avsic-Zupanc T, Saksida A, Korva M. Hantavirus infections. Clin Microbiol Infect. 2019 Apr;21S:e6-e16. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436
16. Klempa B. Hantaviruses and climate change. Clin Microbiol Infect. 2009 Jun;15(6):518-23. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19604276
17. Reusken C, Heyman P. Factors driving hantavirus emergence in Europe. Curr Opin Virol. 2013 Feb;3(1):92-9. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23384818
18. Kallio ER, Begon M, Henttonen H, Koskela E, Mappes T, Vaheri A, et al. Cyclic hantavirus epidemics in humans–predicted by rodent host dynamics. Epidemics. 2009 Jun;1(2):101-7. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21352757
19. Tersago K, Verhagen R, Servais A, Heyman P, Ducoffre G, Leirs H. Hantavirus disease (nephropathia epidemica) in Belgium: effects of tree seed production and climate. Epidemiol Infect. 2009 Feb;137(2):250-6. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18606026
20. Buceta J, Escudero C, de la Rubia FJ, Lindenberg K. Outbreaks of Hantavirus induced by seasonality. Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys. 2004 Feb;69(2 Pt 1):021906. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14995490
21. Tadin A, Bjedov L, Margaletic J, Zibrat B, Krajinovic LC, Svoboda P, et al. High infection rate of bank voles (Myodes glareolus) with Puumala virus is associated with a winter outbreak of haemorrhagic fever with renal syndrome in Croatia. Epidemiol Infect. 2014 Sep;142(9):1945-51.
22. Vaheri A, Vapalahti O, Plyusnin A. How to diagnose hantavirus infections and detect them in rodents and insectivores. Rev Med Virol. 2008 Jul-Aug;18(4):277-88. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18464294
23. Voutilainen L, Kallio ER, Niemimaa J, Vapalahti O, Henttonen H. Temporal dynamics of Puumala hantavirus infection in cyclic populations of bank voles. Sci Rep. 2016 Feb 18;6:21323. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26887639
24. Voutilainen L, Sironen T, Tonteri E, Back AT, Razzauti M, Karlsson M, et al. Life-long shedding of Puumala hantavirus in wild bank voles (Myodes glareolus). J Gen Virol. 2015 Jun;96(Pt 6):1238-47. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25701819
25. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. ECDC. 2026. Available at: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/
26. Latronico F, Maki S, Rissanen H, Ollgren J, Lyytikainen O, Vapalahti O, et al. Population-based seroprevalence of Puumala hantavirus in Finland: smoking as a risk factor. Epidemiol Infect. 2018 Feb;146(3):367-71. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29310747
27. Douron E, Moriniere B, Matheron S, Girard PM, Gonzalez JP, Hirsch F, et al. HFRS after a wild rodent bite in the Haute-Savoie–and risk of exposure to Hantaan-like virus in a Paris laboratory. Lancet. 1984 Mar 24;1(8378):676-7. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6142362
28. Vapalahti K, Virtala AM, Vaheri A, Vapalahti O. Case-control study on Puumala virus infection: smoking is a risk factor. Epidemiol Infect. 2010 Apr;138(4):576-84. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19781114
29. Korva M, Saksida A, Kejzar N, Schmaljohn C, Avsic-Zupanc T. Viral load and immune response dynamics in patients with haemorrhagic fever with renal syndrome. Clin Microbiol Infect. 2013 Aug;19(8):E358-66. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23573903
30. Pettersson L, Klingstrom J, Hardestam J, Lundkvist A, Ahlm C, Evander M. Hantavirus RNA in saliva from patients with hemorrhagic fever with renal syndrome. Emerg Infect Dis. 2008 Mar;14(3):406-11. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18325254
31. Martinez VP, Di Paola N, Alonso DO, Perez-Sautu U, Bellomo CM, Iglesias AA, et al. „Super-Spreaders“ and Person-to-Person Transmission of Andes Virus in Argentina. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2230-41. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264545
32. Martinez VP, Bellomo C, San Juan J, Pinna D, Forlenza R, Elder M, et al. Person-to-person transmission of Andes virus. Emerg Infect Dis. 2005 Dec;11(12):1848-53. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16485469
33. Hofmann J, Fuhrer A, Bolz M, Waldschlager-Terpe J, Meier M, Ludders D, et al. Hantavirus infections by Puumala or Dobrava-Belgrade virus in pregnant women. J Clin Virol. 2012 Nov;55(3):266-9. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22877560
34. Ferres M, Martinez-Valdebenito C, Angulo J, Henriquez C, Vera-Otarola J, Vergara MJ, et al. Mother-to-Child Transmission of Andes Virus through Breast Milk, Chile(1). Emerg Infect Dis. 2020 Aug;26(8):1885-8. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32687024
35. Zust R, Ackermann-Gaumann R, Liechti N, Siegrist D, Ryter S, Portmann J, et al. Presence and Persistence of Andes Virus RNA in Human Semen. Viruses. 2023 Nov 17;15(11) Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38005942
36. Kallio-Kokko H, Vapalahti O, Lundkvist A, Vaheri A. Evaluation of Puumala virus IgG and IgM enzyme immunoassays based on recombinant baculovirus-expressed nucleocapsid protein for early nephropathia epidemica diagnosis. Clin Diagn Virol. 1998 May 1;10(1):83-90. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9646005
37. Erdin M, Stanoeva KR, Mogling R, Korva M, Knap N, Resman Rus K, et al. External quality assessment of orthohantavirus and lymphocytic choriomeningitis virus molecular detection and serology in Europe, 2021. Euro Surveill. 2023 Oct;28(40) Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37796441
38. Malinin OV, Platonov AE. Insufficient efficacy and safety of intravenous ribavirin in treatment of haemorrhagic fever with renal syndrome caused by Puumala virus. Infect Dis (Lond). 2017 Jul;49(7):514-20. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28276794
39. Vaheri A, Strandin T, Jaaskelainen AJ, Vapalahti O, Jarva H, Lokki ML, et al. Pathophysiology of a severe case of Puumala hantavirus infection successfully treated with bradykinin receptor antagonist icatibant. Antiviral Res. 2014 Nov;111:23-5. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25194993
40. European Centre for Disease Prevention and Control. Prevention measures and communication strategies for hantavirus infection in Europe. Stockholm: ECDC; 2014.
41. Koivula TT, Tuulasvaara A, Hetemaki I, Makela SM, Mustonen J, Sironen T, et al. Regulatory T cell response correlates with the severity of human hantavirus infection. J Infect. 2014 Apr;68(4):387-94. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24269676
42. Liu R, Ma H, Shu J, Zhang Q, Han M, Liu Z, et al. Vaccines and Therapeutics Against Hantaviruses. Front Microbiol. 2019;10:2989. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32082263
43. Kallio ER, Klingstrom J, Gustafsson E, Manni T, Vaheri A, Henttonen H, et al. Prolonged survival of Puumala hantavirus outside the host: evidence for indirect transmission via the environment. J Gen Virol. 2006 Aug;87(Pt 8):2127-34. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16847107
