Асоциация „Ангиоедем, Уртикария и Астма (ААУА)“ в партньорство с фармацевтичната компания „Takeda България“ стартират национална информационна кампания, посветена на разпознаването и ранната диагностика на наследствения ангиоедем (НАЕ). В рамките на кампанията Асоциацията разпространява специален въпросник за ориентировъчна оценка на вероятността за НАЕ и препоръки за последваща консултация.

Доц. Валериева, какво представлява наследственият ангиоедем (НАЕ) и как се проявява?

НАЕ е заболяване, при което наблюдаваме рецидивиращи епизоди на оток. Подуването може да засяга различни части на тялото – крайници, гениталии, лице. Най-рискови са локализациите, при които отокът обхваща дихателните пътища – езика и гърлото, защото тогава съществува опасност от животозастрашаващо състояние.

Оток може да се развие и по лигавиците на гастроинтестиналния тракт – например оток на чревната лигавица, който се проявява като остра коремна болка.

Това са основните клинични прояви на наследствения ангиоедем. НАЕ е автозомно доминантно заболяване – рискът за унаследяване е 50% за всяко дете в засегнато семейство.

Възможно ли е човек да има дефицит на С1-инхибитора и да няма симптоми?

Да. Има хора с доказан дефицит на С1-инхибитора, които никога не развиват оток. При други пристъпите са епизодични и се появяват най-често при наличие на отключващ фактор.

Какви са най-честите отключващи фактори?

Това може да бъде локална травма или инвазивна интервенция – например стоматологично лечение, операция, всякакъв вид травма върху тъканите. Влошаващ фактор са и някои медикаменти, например АСЕ инхибитори за хипертония или естроген-съдържащи лекарства. Пациентите често съобщават за пристъпи и при преумора, повишен психо-емоционален стрес, както и при вирусни инфекции. На практика всеки „сигнал за опасност“ за организма може да провокира остър епизод. Важно е да се подчертае, че извън пристъпите тези хора се чувстват напълно нормално и водят пълноценен живот. Проблемът е, че отокът се появява непредвидимо и може сериозно да наруши ежедневието им или да създаде риск за живота.

Как се преценява кой пациент се нуждае от терапия?

При НАЕ имаме два основни терапевтични подхода. Първият е острата („спасителна“) терапия – тя е жизненоважна при животозастрашаващи отоци, но е необходима и при локализации, които блокират нормалното функциониране – например оток на ръцете, при който човек не може да работи, да пише или да се облече.

Вторият подход е дългосрочната профилактика – предназначена за пациенти с чести прояви и значимо влошено качество на живот. Целта е да се намали рискът от остри и потенциално животозастрашаващи епизоди. Но не е реалистично да очакваме терапия, която да гарантира 100% предотвратяване на всички пристъпи. Затова и пациентите на профилактика понякога отново се нуждаят от спасителна терапия. На практика всеки пациент с НАЕ трябва да има достъп до спасително лечение, а част от пациентите са подходящи и за профилактика.

С кои заболявания най-често се бърка НАЕ?

Външните отоци често се приемат за алергични състояния, защото отокът е симптом с различен произход. При деца, които все още не са диагностицирани, нерядко има объркване с травматични или ревматологични проблеми, тъй като травмата може да бъде отключващ фактор. Друг ключов проблем са коремните кризи – „скрити“ прояви, защото отокът не е видим, а е по чревната лигавица. Симптомите наподобяват остър хирургичен корем – силна коликообразна болка, понякога с диария, гадене и повръщане. Болката може да бъде толкова силна, че пациентите да колабират. В тези случаи те попадат в спешни отделения, консултират ги гастроентеролози, гинеколози, уролози и хирурзи, а ако причината не се разпознае, може да се стигне до ненужни оперативни интервенции.

Периферните подкожни пристъпи по крайниците или лицето обичайно траят между 2 и 4 дни. Коремните кризи често са по-продължителни – най-често 3 до 5 дни, а понякога и повече.

Как започва диагностицирането на НАЕ у нас и как изглежда проследяването на пациентите днес?

Първите пациенти с НАЕ в България са диагностицирани още през 1972 г. в Клиниката по алергология на УМБАЛ „Александровска“ от проф. Божко Божков – първият, който описва болестта у нас. По онова време България изпреварва редица европейски страни в диагностицирането на НАЕ. В картотеката на проф. Божков има данни за над 250 пациенти. След 2000 г. част от тях са загубили проследяване, тъй като в този период в страната няма терапия и много хора прекъсват контакт със специалистите или емигрират, за да контролират заболяването по-добре в друга държава. От 2013 г. вече имаме модерна терапия в България и за периода 2013–2026 г. проследяваме около 150 души. Не всички се лекуват у нас – част са без симптоми. Има и по-малка група – около 20 пациенти – с по-рядка форма на НАЕ с нормален С1-инхибитор и мутации в други гени, отговарящи за още по-редки форми на НАЕ.

Кой специалист диагностицира и лекува НАЕ?

Най-често това са специалистите по алергология. Темата е добре застъпена в обучението по алергология, защото НАЕ е важна диференциална диагноза при състояния, протичащи с ангиоедем. В Клиниката по алергология на УМБАЛ „Александровска“ на практика се проследяват почти всички пациенти от страната.

Колко време отнема да се постави диагнозата?

НАЕ е рядка болест и разпознаването не винаги е лесно. В държави с добре функциониращи здравни системи честотата се приема около 1 на 50 000 души. В страни с много добра диагностика, като Нидерландия и Дания, се съобщава честота до 1 на 10 000. Реално говорим за диапазон между 1:10 000 и 1:50 000, като стойностите зависят от това колко активно се диагностицира заболяването. Част от лекарите у нас вероятно никога няма да се срещнат с НАЕ, затова диагнозата нерядко се пропуска. Именно затова са ключови специализираните центрове и ясната мрежа за насочване към експертен екип.

Можете ли да дадете пример за тежко диагностично забавяне?

Преди няколко години описахме много фрапиращ случай – мъж, диагностициран с 62 години закъснение. До диагнозата стигнахме, след като установихме НАЕ при неговия внук, а после „по обратен път“ проследихме и него. Оказа се, че е имал прояви още от 8-годишна възраст, но диагнозата поставихме, когато вече беше на 70. През целия си живот е бил лекуван като за алергия, без съществен ефект, и е претърпял множество ненужни интервенции, включително пет големи операции и много ендоскопски изследвания по време на коремни кризи. Това показва как неразпознаването може да доведе до ненужни хоспитализации и рискови процедури. Още по-показателно е, че и неговият син, и дъщеря му имат ангиоедем, но състоянието дълго време не е било разпознато.

За щастие, рядко виждаме прояви при много малки деца. В моята практика най-малкият пациент с оток беше на 3 години, но сме чували за прояви при някои от пациентите от по-ранна възраст, според данни на родителите.

Ако родител е носител или се съмнява за детето си – каква е следващата стъпка?

Винаги препоръчваме семеен скрининг при доказан случай на НАЕ. Всички кръвни роднини от първа линия трябва да бъдат изследвани. Ако резултатът е отрицателен – това носи огромно облекчение за семейството. Ако се установи дефицит на С1-инхибитора, това не означава задължително, че човек ще има прояви, но ще бъде информиран и подготвен – ще знае какво да прави и как да се лекува при евентуални симптоми. Изследването е елементарно – кръвна проба, не е особено скъпо, резултатът излиза за ден до няколко дни и доста категорично потвърждава или отхвърля носителството.

Всички лаборатории в България ли могат да правят тези тестове?

Скрининговото изследване на комплемент C4 се прави в почти всички лаборатории. Но то е скрининг – не изследва директно С1-инхибитора. Самият С1-инхибитор трябва да се изследва количествено и функционално – това са по-специализирани тестове. Много лаборатории у нас работят в партньорство с международни звена, което подсигурява качество на изследването, но понякога води до забавяне на резултатите – около седмица.

От каква възраст е препоръчително да се направи изследването при децата?

Не препоръчваме изследване на С1-инхибитора и комплемента преди първата година, защото системата на комплемента все още не е зряла и може да получим разнопосочни резултати, които да не позволят категорично потвърждение или отхвърляне на диагнозата. В тези случай е възможно провеждане на генетичен тест или изчакване до навършване на тази възраст.

Доц. д-р Анна Валериева, дм е специалист по Клинична алергология и извършва диагностика и лечение на пациенти с различни алергични заболявания (остра и хронична уртикария, наследствен и придобит ангиоедем, бронхиална астма, респираторна, медикаментозна и хранителна алергия). Притежава сертификат за успешно взет европейски изпит по алергология и клинична имунология (EAACI/UEMS, Мюнхен, 2018 г.) и е първият специалист-алерголог в България, който успешно е положил този изпит.