Въпреки значителния напредък в скрининга и лечението, ракът на гърдата остава най-често диагностицираният рак при жените в световен мащаб и една от водещите причини за смъртност от онкологични заболявания. През 2025 г. само в Съединените щати се очакват над 315 000 нови случая на инвазивен рак на гърдата и близо 56 000 случая на дуктален карцином in situ. Напредъкът в геномното профилиране, целенасочените терапии и стратификацията на риска прави все по-възможно точното идентифициране на подтипа на тумора, избора на целенасочени лечения и по-доброто определяне на риска от рецидив, предлагайки потенциал за подобрени резултати за много пациент. Информирането за тези фактори е от съществено значение за предоставянето на индивидуализирани грижи и оптимизирането на резултатите за пациентите.
Ето няколко акцента, свързани с диагностиката и лечението на рак на гърдата.
1. Ракът на гърдата обхваща множество хистологични и молекулярни подтипове.
Ракът на гърдата не е едно заболяване. Той обхваща широк спектър от подтипове, които се различават по хистологичен вид, молекулярен профил и клинично поведение. Точната класификация е от съществено значение за идентифициране на пациенти, които биха могли да се възползват от целенасочена терапия. Неинвазивните видове рак на гърдата са ограничени до каналите или лобулите и не са се разпространили в околната тъкан на гърдата. Те включват:
Дуктален карцином in situ е състояние, при което анормалните клетки са ограничени до лигавицата на млечните канали. Счита се за необлигатен предшественик на инвазивен рак на гърдата и често се открива чрез мамографски скрининг. Лобуларен карцином in situ е състояние, при което анормалните клетки в лобулите не са нахлули в околната тъкан. Въпреки че лобуларният карцином in situ рядко се превръща в инвазивен рак, наличието му в едната гърда увеличава риска от развитие на рак на гърдата и в двете гърди.
Инвазивните видове рак на гърдата са тези, които са се разпространили отвъд каналите или лобулите в околната тъкан на гърдата и могат да метастазират в лимфни възли или отдалечени органи. Подтиповете включват: Инвазивният дуктален карцином е най-често срещаната форма на рак на гърдата, представляваща приблизително 80% от инвазивните случаи. Той започва в млечните канали и нахлува в околната тъкан.
Инвазивният лобуларен карцином произхожда от лобулите и е склонен да расте дифузно, в един файл. Този модел на растеж може да направи инвазивния лобуларен карцином по-труден за откриване при образна диагностика и физикален преглед. Той представлява 15% от новите инвазивни ракови заболявания на гърдата.
Възпалителният рак на гърдата е рядък и агресивен подтип, при който раковите клетки блокират лимфните съдове в кожата, което води до зачервяване, подуване и затопляне в гърдата. Възпалителният рак на гърдата често се проявява без ясно изразена бучка, бързо прогресира и е в стадий 3 или 4 при поставяне на диагноза.
Болестта на Пейджет на зърното е рядък рак, засягащ кожата на зърното и ареолата. Често се проявява като люспеста, червена или раздразнена лезия и обикновено се свързва с подлежащ дуктален карцином in situ или инвазивен рак на гърдата.
Филодните тумори са редки фиброепителни неоплазми, които възникват от стромалната (съединителна) тъкан на гърдата, а не от каналите или жлезите. Те могат да бъдат доброкачествени, гранични или злокачествени въз основа на хистологични характеристики.
Други редки подтипове на инвазивен рак на гърдата включват:
Медуларният карцином често е асоцииран с BRCA1-мутации. Характеризира се с добре дефинирани граници на тумора и преобладаващо синцитиален модел на растеж, обхващащ поне три четвърти от тумора. Обикновено показва ядра със среден до висок клас, изявен дифузен лимфоцитен инфилтрат и липса на интрадуктални компоненти или жлезиста диференциация.
Муцинозният (колоиден) карцином се среща в две форми: чист тип и смесен тип. Чистият тип е свързан с ниска степен на засягане на лимфните възли, благоприятен хистологичен клас и по-висока експресия на естрогенни и прогестеронови рецептори. Общата прогноза е по-добра от тази на инвазивния дуктален карцином.
Тубулният карцином е сравнително нискостепенен рак на гърдата, характеризиращ се с малки, добре оформени тубули. Обикновено расте бавно и е свързан с благоприятен изход.
Метапластичният карцином е хетерогенен и агресивен подтип, който може да проявява плоскоклетъчна или мезенхимна диференциация. Прогнозата обикновено е по-лоша от тази на други видове рак на гърдата.
Папиларните и микропапиларните карциноми са редки варианти с отличителни хистологични модели и променливо поведение. Микропапиларните карциноми често се проявяват като по-големи лезии с по-висок хистологичен клас и значително повишена честота на засягане на лимфните възли. Папиларните лезии са разнообразна група тумори на гърдата, характеризиращи се с епителна пролиферация около фиброваскуларните ядра, класифицирани по клетъчна морфология, наличие на миоепителни клетки, граници на лезиите и местоположение в каналната система.
2. Заболеваемостта се увеличава, но смъртността намалява
Заболеваемостта от рак на гърдата постепенно се увеличава в Съединените щати от средата на 2000-те години, със средно годишно покачване от приблизително 1% от 2012 до 2021 г. Увеличението е особено забележимо при жени под 50 години, сред които нивата са се увеличили с 1,4% годишно през този период. Допринасящи фактори могат да включват по-високи нива на наднормено телесно тегло, забавено раждане и по-малко раждания, всички от които са свързани с повишен риск от рак на гърдата. Въпреки нарастващия брой нови диагнози, смъртността от рак на гърдата намалява постоянно от 1989 г. насам, с общо намаление от 44% до 2022 г. Този спад се дължи до голяма степен на подобренията в ранното откриване чрез скринингови и образни технологии, по-високата обществена осведоменост и напредъка в системната терапия.
3. Нови терапии, които променят лечението
“Ландшафтът” на лечението на рака на гърдата продължава да се развива, воден от напредъка в молекулярната диагностика и целенасочените стратегии за лечение. Последните иновации включват имунотерапии, прицелни лечения и интегрирането на изкуствения интелект (ИИ) в клиничното вземане на решения.
Имунотерапиите подобряват способността на имунната система да разпознава и унищожава раковите клетки. Например, пембролизумаб – инхибитор на контролни точки, е одобрен от FDA за високорисков ранен тройно негативен рак на гърдата (TNBC) в комбинация с химиотерапия, както преди, така и след операция. Той е одобрен и за метастатичен TNBC с високо туморно мутационно натоварване или позитивност за програмирана смърт-лиганд 1 (комбиниран положителен резултат ≥ 10).
Целевите агенти пречат на специфични молекулярни пътища, участващи в растежа и оцеляването на тумора, и имат висока ефикасност и ниска токсичност. Примерите включват ендокринни терапии и HER2-таргетирани терапии. Ендокринните терапии включват ароматазни инхибитори и селективни деградатори на естрогенните рецептори (SERD), които остават основен фактор за естроген-рецептор-позитивни ракови заболявания на гърдата. HER2-таргетните терапии, като трастузумаб и пертузумаб, са показали ефективност при HER2-позитивни тумори. Нови перорални SERD и селективни модулатори на естрогенните рецептори се изследват при хормонорезистентни заболявания.
Конюгатите антитяло-лекарство (ADC) доставят цитотоксични агенти директно до туморните клетки чрез моноклонални антитела, което спомага за минимизиране на системната токсичност.
Разработват се и технологии за изкуствен интелект и машинно обучение, които да подпомогнат диагностицирането на рак на гърдата и персонализираното лечение. Приложенията, които се изследват, включват подобряване на образната диагностика на гърдата, за което алгоритмите на изкуствен интелект могат да подобрят точността и ефективността на интерпретацията на мамограмите, помагайки за намаляване на фалшиво положителните и фалшиво отрицателните резултати.
Нови и обещаващи подходи включват иновативни терапии и технологии, които се изследват за подобряване на резултатите при рак на гърдата и преодоляване на резистентността. Ключови области включват:
Биспецифичните антитела и TIGIT инхибиторите засилват имунните отговори при резистентни тумори, включително биспецифични дизайни, насочени към имуномодулиращи контролни точки. Ваксините срещу рак, като HER2-насочена ДНК и плазмидни конструкции, са предназначени да стимулират противотуморния имунитет.
4. Геномното профилиране помага за адаптиране на лечението и прогнозиране на риска от рецидив
Геномните анализи вече се използват широко за оценка на биологичното поведение на туморите на гърдата и за насочване на решенията за лечение, особено при рак на гърдата в ранен стадий, HR-позитивен, HER2-негативен. Тестовете за генни профили анализират моделите на генна експресия, за да оценят риска от рецидив и да информират за използването на химиотерапия или разширена ендокринна терапия.
Oncotype DX е често използван тест, който оценява активността на 21 гена, за да предскаже както риска от отдалечен рецидив, така и вероятната полза от адювантната химиотерапия при рак на гърдата в ранен стадий, HR-позитивен, HER2-негативен. По-високите резултати показват по-голям риск от рецидив и прогнозират полза от адювантната химиотерапия. Клиничните решения трябва да включват индивидуалните рискови фактори на пациента, наред с Oncotype DX резултата.
MammaPrint, тест за профилиране на 70 генни експресии за рак на гърдата в ранен стадий, анализира туморната биология, за да определи риска от отдалечени метастази. Резултатите класифицират риска от рецидив на тумора в четири категории – ултранисък, нисък, висок 1 и висок 2 – което помага за информиране за използването и продължителността на химиотерапията и ендокринната терапия.
Прогностичният тест за рак на гърдата Prosigna (преди наричан PAM50) е прогностичен тест, който включва профил на експресия на 50 гена, размер на тумора и статус на лимфните възли, за да генерира оценка за риск от рецидив. Той е одобрен от FDA за насочване на лечението при жени в постменопауза с ранен стадий на HR-позитивно заболяване.
EndoPredict комбинира 12-генен молекулярен подпис с размер на тумора и статус на лимфните възли, за да оцени риска от рецидив при HR-позитивен, HER2-негативен рак на гърдата в ранен стадий. Той стратифицира пациентите в категории с нисък или висок риск и оценява риска както от ранен, така и от късен отдалечен рецидив (до 15 години след диагнозата).
Индексът за рак на гърдата (BCI) оценява експресията на 11 гена в запазена туморна тъкан, за да насочи решенията за продължителна ендокринна терапия. Резултатите от BCI помагат за прогнозиране на риска от късен рецидив (5-10 години след диагнозата). BCI може да се използва за идентифициране на пациенти, които могат да се възползват от продължителна хормонална терапия.
Източник:
https://www.medscape.com/viewarticle/breast-cancer-carcinoma-new-treatment-diagnosis-oncology-2025a1000msr?ecd=mkm_ret_251027_mscpmrk-OUS_InFocus_etid7822021&uac=437816EG&impID=7822021
