Ракът на маточната шийка остава значителен здравен проблем в световен мащаб. Той е четвъртият по честота рак сред жените в световен мащаб, с приблизително 660 000 нови случая и 350 000 смъртни случая през 2022 г. Над 85% от случаите на заболяването се регистрират в страни с ниски и средни доходи, където достъпът до превантивни грижи и лечение е ограничен. За разлика от това, честотата и смъртността в Съединените щати са намалели значително поради широко разпространеното прилагане на програми за скрининг на рак на маточната шийка и ваксинация срещу човешки папиломен вирус (HPV).
Възникването на рака на маточната шийка е процес, предизвикан от персистираща инфекция с високорискови типове HPV, най-вече HPV 16 и 18. Тези онкогенни щамове се интегрират в ДНК на гостоприемника, експресирайки вирусни протеини E6 и E7, които инактивират туморните супресори p53 и ретинобластомния протеин (Rb) и насърчават геномната нестабилност. Прогресията от инфекция до цервикална интраепителна неоплазия и евентуално инвазивен карцином може да отнеме 15-20 години след първоначалната HPV инфекция, което осигурява време за ранно откриване и превенция.
Хистологично, по-голямата част от раковите заболявания на маточната шийка са плоскоклетъчни карциноми (~80%), следвани от аденокарциноми и аденосквамозни карциноми. Световната здравна организация разграничава HPV-асоциирани и HPV-независими тумори, като последните съставляват приблизително 5% от случаите – често показвайки по-лоши резултати и различни молекулярни профили – въпреки че настоящите стратегии за лечение все още не се различават въз основа на HPV статуса.
Предоставяме подробна информация за петте ключови, свързани с рака на маточната шийка.
Ваксинацията срещу HPV и скринингът остават най-мощните инструменти за превенция.
Ракът на маточната шийка е тясно свързан с постоянна инфекция с високо-рискови типове HPV, особено 16 и 18. Те са виновни за над 95 % от случаите на заболяването. Въвеждането на масови програми за изследване и ваксинация биха намалили значително честотата на заболяването.
В САЩ препоръките варират:
За жени между 21–29 г. – цитонамазка (Пап тест) на всеки 3 години, според препоръките от 2018 г.
За възрастови групи между 30–65 г. – възможни варианти включват цитонамазка на всеки 3 г., тест за високорисков HPV на всеки 5 години, или съчетано изследване (cotesting) на всеки 5 години.
От 2020г. американското онкологично дружество препоръчва започване на скрининг от 25-годишна възраст с предпочитан метод – HPV тест. За жени под 21 или над 65 г., както и за тези, които са претърпели хистеректомия по доброкачествени причини, рутинен скрининг не се препоръчва.
Ваксинацията преди 17-годишна възраст може да намали вероятността от развитие на рак на шийката с почти 90 %. Съвременни изследвания предполагат, че една доза ваксина може да е толкова ефективна колкото пълния курс — което е особено ценна перспектива за райони с ограничени ресурси.
Домашното HPV тестване е пробив за по-добър достъп През 2024 г. FDA одобри HPV тест, който се взема самостоятелно под надзор на медицински специалист. През 2025 г. е разрешено и напълно домашно вземане на проби. Чувствителността му е около 95 % съпоставима с тази при проби, взети от лекар. Това е особено важно за хора с ограничен достъп до здравеопазване, заради културни бариери, свързани с гинекологични прегледи, или логистични предизвикателства. Домашните тестове могат да подобрят ранното откриване, да намалят здравните неравнопоставености и да предотвратят развитие на напреднал рак сред най-рисковите групи.
Вирусът HPV е основният рисков фактор, но не е единственият Инфекцията с високорисков HPV тип е почти задължителна за развитието на рак, но не всеки носител на вируса ще развие болестта — напредването й зависи от допълнителни фактори, като:
Пушене – удвоява риска от плоскоклетъчен карцином, тъй като отслабва локалния имунитет в шийката на матката.
Иммунодепресия като HIV инфекция – увеличава риска от упорита HPV инфекция и дисплазия.
Други рискови фактори: хронична хламидийна инфекция, продължителна употреба на орални контрацептиви, три или повече пълни бременности, раждане на много ранна възраст, недостатъчен прием на плодове и зеленчуци, излагане на диетилстилбестрол (DES) в утробата, както и нисък социално-икономически статус, който често означава и ограничен достъп до скрининг и лечение.
Приблизително 3–8 % от случаите не са свързани с HPV и обикновено се диагностицират в по-късна възраст, като могат да имат по-агресивен ход.
Симптомите се появяват често късно — затова е важен скринингът Ранните стадии на рака или предраковите изменения често са без симптоми, което прави редовните проверки жизненоважни. Когато се появят симптоми, те могат да включват:
Ненормално вагинално кървене (след секс или между менструации), воднист или неприятно миришещ секрет, тазова болка, болка при полов контакт.
При разрастване – проблеми с уринирането, болка или тежест в долната част на корема, наличие на кръв в урината или изпражненията в зависимост от метастазите.
Диагнозата започва с колпоскопия и биопсия. След потвърждение се използват образни изследвания, като MRI или PET-CT, а понякога и оглед под анестезия. Степенуването се извършва спрямо системата на Международната федерация по гинекология и акушерство (FIGO), която комбинира клинични и радиологични данни и определя терапевтичния подход. Късното диагностициране се дължи често на ниска степен на участие в скринингови програми, което подчертава колко е важно да се подобри покритието с такива прегледи.
Лечението се определя от стадия и става все по-индивидуализирано Терапевтичният подход се базира на стадия на заболяването, вида рак, съпътстващите заболявания, възрастта на пациента, желание за запазване на плодовитостта и дали става въпрос за първично или рецидивиращо заболяване.
Микроинвазивни случаи (стадий IA1) — възможни опции: конусна биопсия (ако дълбочината на инвазията е под 3 мм) или тотална хистеректомия.
Стадии IA2–IB2 — стандартно лечение: радикална хистеректомия с лимфаденектомия, но при желаещи да запазят фертилността — т.нар. радикална трахелектомия; също така лъчелечение може да служи като алтернатива при противопоказания за операция.
Локално напреднали стадии (IB3–IVA) — лечение с комбинирана химиолъчева терапия (обикновено външно облъчване плюс седмична цисплатинова химиотерапия), като брахитерапията е ключов компонент. Изследвания показват, че индуктивната химиотерапия преди химиолъчева терапия може да подобри оцеляването, но тази стратегия все още се проучва.
Рецидив или метастази — системна терапия (понякога с паллиативно лъчелечение). Често се използва комбинация от платино-базирана химиотерапия, паклитаксел и бевацизумаб. При тумори с PD-L1-позитивност, добавянето на пембролизумаб (с или без бевацизумаб) към химиотерапията се превръща в стандарт според резултатите от ключовото проучване KEYNOTE-826. Като втора линия терапевтичните възможности включват топотекан, гемицибен, винорелбин и други имунотерапевтични или таргетни медикаменти.
По време на бременност – подходът е изключително внимателно балансиране между майчина перспектива и фетална жизненост, като стратегията се определя от стадия и гестационната възраст.
