В средата на януари стана ясно, че децата от педиатричното отделение на МБАЛ “Рахила Ангелова” в Перник трябва да бъдат транспортирани към София поради липсата на кадри в болницата. Заради проблема изпълнителният директор Емил Ненков се обърна с апел към общопрактикуващи лекари и педиатри да поемат дежурства, за да може болницата да приема отново деца. Д-р Веселина Никифирова е един от тримата лекари, които са се отзовали на молбата, въпреки огромната си натовареност като общопрактикуващ лекар в града. Разговаряме с нея за ситуацията в Перник и начините, с които да се увеличи интересът към специалността.
Д-р Никифорова, защо се стигна до ситуацията, при която МБАЛ в Перник спря да приема деца?
На първо място трябва да се каже, че специалността педиатрия не е желана от много колеги. Конкретно в Перник до проблема се стигна, защото неотложният кабинет, с който общопрактикуващите лекари имаме договори, няма кадри, които да преглеждат деца. Поради тази причина децата се препращат към дежурния лекар в Детско отделение, което обаче създава огромен поток от пациенти. Това натоварва изключително много колегите там, които се грижат за лежащо болни случаи, изискващи активно наблюдение. Всичко друго преуморява колегите много, особено вечер и в почивните дни. Получават се огромни опашки пред отделението и напрегната атмосфера. Българският пациент не обича да чака, нерядко има случаи и на проявена агресия към персонала в отделението. Всичко това отблъсква много колегите и те напускат.
Колко лекари се отзоваха на апела на директора на болницата?
Аз съм един от двамата общопрактикуващите лекари в Перник, които се отзовахме да даваме дежурства в отделението през нощта, защото през деня сме в кабинетите. Другият е д-р Вълчева от моята практика, както и още една колежка, която дойде от Пловдив. Отзовахме се, защото искахме да дадем шанс на отделението да се стабилизира, да помогнем на колегите и вероятно и с помощта на Министерството на здравеопазването, то да продължи да работи. Преди ние да започнем да дежурим, децата се препращаха към София. Към вчера в отделението имаше 16 лежащо болни деца. На мое дежурство в нощно време преминават през 15 и 20 деца. Не мога да кажа защо толкова малко колеги се отзовахме, може би отговорът се крие в това че повечето са изключително натоварени, голяма част са и в предпенсионна възраст. Не виня никого. Личен избор на мен и на д-р Вълчева беше да се отзовем и да дежурим вечер. За мен е важно да има работещо детско отделение в Перник – обичам града си и искам той да се развива. Перник не е малък град и в него е единственото детско отделение на километри разстояние. В Трън, който е на 50 километра, няма друга болница, камо ли детско отделение, а колежката, която е ОПЛ там, е една единствена и е на 80-годишна възраст.
Какво трябва да се направи, за да има повече педиатри в детското отделение в Перник?
Според мен трябва да се създаде интерес към тази специалност в национален мащаб, защото този проблем не е само в Перник. Аз лично бях изключително изненадана, когато разбрах, че в София също затварят детски отделения поради липса на кадри – визирам случая с Втора Градска болница. Проблеми има и с Националната кардиологична болница, с детската хирургия във Варна, Дупница остана също без неотложен кабинет. Всичко това говори, че е нужна национална държавна политика, чрез която повече млади хора да се подтикнат да специализират педиатрия или поне да работят с деца.
Какви мерки трябва да залегнат в нея, за да има ефект?
На първо трябва да се помисли за финансови стимули. Не съм проучвала детайлно въпроса с остойностяването на клиничните педиатрични пътеки, защото отскоро ми се налага да работя в болница, но това, което чувам от колеги е, че не са добре финансирани. Това води до по-ниско заплащане на персонала в тези отделения. На следващо място, когато говорим за извънболнична помощ, поемането на дете в практиката от една страна е трудоемък процес за лекаря, а от друга – ниско заплатен. Още в първия месец детето се преглежда няколко пъти, а НЗОК ни заплаща едно домашно посещение на цена 18,50 лв. След това следват серия чести прегледи, но ни се заплаща само един профилактичен преглед на месец от 0 до едногодишна възраст, и поставянето на ваксините. От една до 2-годишна възраст децата имат 4 профилактични прегледа, от 2 до 6 години са два и от 7 до 18 години са по един годишно. За всички други прегледи на записано дете в практиката от 0 до 18 години ние получаваме капитационна такса от 4,50 лв. Тоест, дори това дете да дойде 20 пъти на преглед в месеца поради остри заболявания, ние не получаваме допълнително заплащане. Истината е, че ако не си влюбен в децата, надали ще имаш сила да работиш с тях като личен лекар на фона на ниското заплащане. И ако нямаме възрастни пациенти в една практика, които да диспансеризираме с оглед на проследяване на социално-значими заболявания, ние няма как да издържаме чисто финансово една изцяло детска практика. Но за това сме общопрактикуващи лекари – за да лекуваме пациенти от всички възрасти.
Каква е картината на обезпечаването със семейни лекари в страната, както и тези сред тях, които работят с деца?
За отговора на този въпрос статистиката говори сама за себе си – в началото на реформата личните лекари са били 5100. Към края на 2023 година те са са около 3700, сигурна съм, че през изминалата година са намалели още. И да има хора, които специализират обща медицина, няма как те да запълнят тази огромна пропаст от липсващи кадри. Също така, новите кадри се насочват към университетските градове, където са обезпечени с кабинети за неотложна помощ и клиники, които могат да извършват консултации. Върви се към централизация на общата медицина – огромни райони остават без семейни лекари или с изключително възрастни колеги, които не се отказват само от любов към лекарската професия. Друг голям проблем пред личните лекари е вменяването им на неотложна помощ. За 24 години години никой не разбра, че ние не сме роботи в денонощен режим на работа. Аз лично съм на телефона и вечер, и събота, и неделя, когато ме търсят пациенти, защото ги разбирам и не мога да откажа помощ. Питам Ви обаче на свой ред като човек, не като лекар – вие можете ли да работите 24/7? Аз признавам, че не мога. Този проблем е особено голям в градове като Перник, в които личните лекари не могат да сключат договори с неотложните кабинети поради липса на кадри там – това демотивира изключително много колегите. Другото нещо, което отблъсква младите колеги и особено жените сред тях, е проблемът с обезпечаването на дейността на практиката, ако те забременят. Ние нямаме право и на отпуск – трябва да намерим кой да ни замества в този период и обикновено вече дори си плащаме за това или търсим варианти да си “връщаме” услугата с колежка.
Решение ли е педиатри без специалност обща медицина да бъдат привлечени към извънболничната помощ?
Цената на първичния преглед при специалист педиатър е 48 лв. Преглеждайки по изключително много деца на ден, ние на практика спестяваме и огромен финансов ресурс на НЗОК. За щастие личните лекари нямаме лимити в направленията към педиатрите. Но на фона на разликата в заплащането, не мисля, че ще има голям интерес от колегите педиатри да работят като ОПЛ с деца.
Какво е мнението ви за липсата на потребителска такса за децата?
Някой освободи децата от потребителската такса за сметка на общопрактикуващите лекари, а в крайна сметка системата ни принуди ние да сме търговски дружества и да се самофинансираме – имаме големи разходи за кабинети, персонал, консумативи. Смятам че който е освободил децата от потребителската такса, трябва да я поеме или да се остойностят по-добре прегледите. Това са двете пера, по които може да се действа, за да се привлекат повече лекари, които да работят с деца. Друг механизъм е някакъв вид данъчни облекчения спрямо броя записани деца в практиката.
Колко са децата във Вашата пациентска листа?
В моята листа децата са около 1800, до 4200 са възрастните. Това е огромна пациентска листа, която се обслужва от двама лекари. Потреблението на медицинска помощ в детската възраст не може да се сравни с това при възрастните – мога да заявя това съвсем категорично. Един възрастен с хрема надали ще потърси лекарска помощ, докато едно дете с хрема, което започва да кашля, е съвсем естествено да бъде доведено в кабинета от разтревожената му майка.
Има ли обаче прекалено натоварване на детските кабинети със случаи, които могат да се лекуват и у дома?
Част от проблема се крие именно и в здравната култура на българите и по-конкретно на родителите. Нерядко при вдигане на температура, веднага се търси лекар, дори без даване на температуропонижаващо лекарство и без да се появили каквито и да е било симптоми. Ние също невинаги можем да сме наясно с точната диагноза в първите часове от вдигане на температура до появата на признаци на дадено заболяване.
Отпаднаха ли контактните бележки за децата, още ли се изискват?
Бяха предложени нормативни промени за отпадането им, но те все още не са приети. Tова е друг проблем, който натоварва изключително много и без това препълнените лекарски кабинети на личните лекари. Наистина недоумявам защо след толкова много протести от наша страна, никой не реагира и не осъзнава безсмислието на тези документи. Не може едно здраво дете да стои с часове пред нашите кабинети, в контакт със заразно болни, само за да му се издаде контактна бележка, че е здраво. Такова нещо няма никъде по света – в останалите държави родителят носи отговорност за това, че детето му известно време няма да посещава училище, а при зачестяване на отсъствията се намесват социалните служби, които извършват нужните проверки. Личният лекар не участва в създаването на дисциплина в семействата и училищата. Аз съм сигурна, че в ученическата възраст няма родител, който да не може да се справи с една хрема с детето си и да се налага лекарски труд, който товари системата, ненужно води деца и родители пред кабинетите ни и на практика забавя достъпа ни до истински болните пациенти.
Имате ли и други пречки в работата си, които са сериозен проблем?
Те не са една и две, но една наложена ми санкция от НЗОК е особено показателна. Тя касае профилактичните прегледи във възрастта от 7 до 18-годишна възраст. Виновна съм, че не съм обърнала внимание, че тези прегледи са вече веднъж в една календарна години. Aз като лекар съм разсъждавала, че тези прегледи са при навършване на възрастта на детето, а те са различават като видове изследвания спрямо възрастта – например на 10-годишна възраст има изследване на кръв и урина, а на 11 – не. Така, когато едно дете е родено в края на годината, но не се появило тогава на преглед, а през януари следващата година, аз съм пуснала прегледа за възрастта на 10 с нужните изследвания и по-късно в същата година, съм извършила и профилактичния преглед за 11-годишни. Това е в една календарна година, но за различни възрасти – да, допуснала съм грешка, не съм следвала наредбата, но съм разсъждавала като лекар, тъй като тези прегледи са задължителни и дали ще се платят в две календарни години или в една и съща при навършване на възрастта на детето, не виждам разлика. В резултат сега НЗОК ми сторнира всички прегледи за период от 5 години назад и иска да върна парите за действително извършена дейност. Моето питане е следното – защо пет години са ме чакали да “бъркам”, след като аз всеки месец се отчитам електронно и не се укривам. Защо са ме чакали да сбъркам отново и отново и сега искат да възстановява една огромна сума? Аз смятам, че ние със Здравната каса сме договорни партньори и че когато един договорен партньор допуска грешка, то другият трябва да го информира, а не да го оставя да греши и да го унижи. За мен това е унижение, защото аз съм извършила съвсем разумно тази медицинска дейност. Бях дала и предложения здравно-профилактичните карти да не се попълват стихийно в началото на учебната година, а да са обвързани именно с рождения ден на детето, за да можем ние да планираме дейността си, а не през септември да трябва да попълня картите на 1800 деца за две седмици. Друг въпрос, който чака решение, е амбулаторният лист от годишния профилактичен преглед да стига по електронен път до училищата, за да се избегне струпването пред кабинетите.
Полина Тодорова