Как ще приключи бюджетната година за НЗОК, очертава ли се дефицит, какви са последствията след отпадането на т. нар. лимити в болничната помощ попитахме управителя на НЗОК Станимир Михайлов. Той се завърна начело на управлението на здравно-осигурителния фонд с решение на Конституционния съд, след като бе изненадващо отстранен от поста в последните дни от работата на 49-тото Народно събрание.
Г-н Михайлов, какво сочат последните изчисления относно изпълнението на бюджета на НЗОК за годината – очертава ли се дефицит и в какъв размер?
Към настоящия момент има определен недостиг. На база на отчетеното текущо изпълнение към края на октомври и прогнозата за очакваното изпълнение в периода 01.11 – 31.12.2024 г., за здравноосигурителните плащания се очаквана обща необходимост от допълнителни средства от общо над 65 милиона лева. Миналата седмица с постановление на Министерския съвет беше одобрен допълнителен трансфер на НЗОК за финансиране на дейностите, които НЗОК пое от Фонда за лечение на деца и Комисията за лечение в чужбина. Той е в размер на 27, 7 млн. лв., така че до последния момент има възможност за получаване на допълнителни средства. В този смисъл до края на годината темата с дефицита е под въпрос. По-вероятно е да има, но продължаваме да се надяваме, че ще имаме допълнителни извънредни приходи.
Kои са ператa в бюджета, които формират най-голям недостиг и как може да се компенсира той?
Основното перо е болничната помощ и дейността, която е отчетена с отрицателен знак, известна в публичното пространство като „надлимитна дейност“. Една част от нея, 25%, възлизаща на около 26 млн. лв., вече беше разплатена. Съществува риск част от оставащата да не може да бъде заплатена през тази година и бъде прехвърлена в следващата, но това зависи от това дали ще получим допълнителни приходи. Компенсирането на дефицита може да бъде реализирано с оставащите в резерва на НЗОК средства в общ размер от 23 млн. лв., с очакваното, по предварителни данни на НАП и Министерството на финансите, допълнително преизпълнение на приходите с 15 млн. лв. и с компенсирани промени по показателите, по които се отчитат излишък – например от очаквания остатък от средствата за издръжка на административните дейности в размер на 10 млн. лв. или от средствата по други направления на здравноосигурителните плащания.
Как се отрази решението на Конституционния съд за отпадането на лимитите на болниците върху бюджета на Касата?
Отрази се в посока на рязко увеличение на отчетената дейност, най-вече в болничната помощ. След влизането на решението в сила през април средно-месечното увеличение в обемите до октомври е близо 10%, което респективно е и по отношение на общата стойност на “надлимитната” дейност. Към края на септември тя възлизаше на 104 млн. лв., от които разплатихме 26 млн. лв. и остават 78 млн лв. за разплащане към болниците.
Увеличението в дейността на болниците за Вас нормален процес ли е или виждате някакви аномалии в него?
На първо място е странно защо изведнъж така рязко се увеличи обемът на отчетената дейност. Това означава или че сме заболели повече, или че сме станали повече, или има нещо друго. Без да влизаме в теория на конспирацията ние като здравна каса и контролен орган трябва да изясним причините за това и да реагираме по адекватния начин. В момента дефинираме причините, провеждаме много засилени проверки, пускаме покани за възстановяване на суми. На следващия надзор на НЗОК предстои да обобщим тези резултати и да ги представим. Очевидно, някаква част от тази увеличена дейност е в резултат на несъвсем добри практики, но в никой случай не и цялата.
Какви са тези недобри практики?
Някъде има и фалшиви хоспитализации, някъде има неправилно отчетени клинични пътеки, най-различни случаи.
Как оценявате контрола от директорите на РЗОК по места? Виждате ли неща, които будят притеснения във вас като управител на НЗОК?
Да – имаме нужда от повишаване на адекватността на контрола и неговата ефективност. Има пропуски, поради което се стремим да въведем повече механизми за предварителен контрол. В последните 3-4 седмици се занимаваме много активно с този въпрос. Предизвикателство пред НЗОК е след отпадането на механизма, касаещ лимитите на болниците, тя да се реорганизира и да подобри качеството на контрола си със съществуващите към момента ресурси и механизми, за да може намали натиска и тежестта над бюджета си.
Предвиждате ли смени на директора на РЗОК, след като отчитате, че на места контролът, който осъществяват, не е ефективен?
В момента има няколко дисциплинарни производства във връзка с констатирани грешки и нарушения, предстои да видим каква е личната отговорност. Провеждам срещи с директорите на регионалните каси и уточняваме кои са пропуските, защо се допускат и как да ги преодоолеем. По докладите, които получавам ежемесечно, ми се струва, че има каси които определено ще трябва да подобрят работата си. Ако това не стане в много кратки срокове, ще се разделим с техните директори.
От докладите, с които се запознавате, виждате ли някакви зависимости и обвързаности между директори на РЗОК и директори на болници и начин на работа, който буди въпроси по отношение на контрола и проверките?
За момента не мога да потвърдя подобни неща, вероятно има и такива, но ще се постараем те да намалеят.
Във ваше предно интервю споменавате за хора, които са хоспитализирани 30 пъти в рамките на една година. Проверихте ли тези случаи и какво сочат резултатите?
Има вече резултати от проверките, но чакам обобщаването им в доклад. Някъде има медицинско обоснованост, някъде няма и за тях сме поискали възстановяването на сумите.
Това ли е механизмът, който НЗОК може да приложи в подобни случаи?
Това е резултат от последващия контрол, което не е достатъчно ефективен. Затова казах, че ние трябва да заложим върху превантивния предварителния контрол, който да е на дигитална основа чрез въвеждане на автоматични допълнителни засечки по отношение на някои отчетени дейности, регистри, ЕГН, веведени диагнози, клинични пътеки. В тази насока работим активно в последните няколко седмици и сме възложили на Информационно обслужване да разработи автоматични контроли, чрез които да се стопират пропуските, където има такива.
Преди те да бъдат въведени, приемате ли тезата, че НЗОК продължава да бъде “източвана”?
Не ми се иска да отговоря с “Да”. Докато съм на този пост, ще направя всичко възможно да не допускам подобно нещо.
Правилно решение ли беше отпадането на лимитите?
Не мога да си позволя да коментирам решение на конституционния съд. След като е преценил така, значи е правилно. Затова казах, че е огромно предизвикателство в момента НЗОК да се реформира в много кратки срокове с разполагаемите средства и механизми, които има за контрол и вътрешна организация. Бих добавил, че прилаганият в последните 5 години Механизъм загарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ бе договорен в резултат на многогодишни дебати и опити за регулиране с бюджетни методи на ръста на разходите за здравноосигурителни плащания за болнична помощ.
Този механизъм обаче вече отпадна. В същото време, от данните на касата става ясно, че близо половината от дължимата надлимитна дейност се концентрира в около 10 лечебни заведения в страната от всички над 350 болници. Има ли логика в тези тенденции?
Виждам логика, защото увеличението на обемите е там, където има най много медицинска дейност, тоест в големите районни каси и в големите лечебни заведения. Ако имаше увеличение в един регион за сметка на друг като обеми дейност, това щеше да бъде някакво обяснение, но тъй като увеличението е в национален мащаб, е нужно много внимателно да го анализираме и да кажем какви са причините. Те са най-различни, но първо трябва да ги представим на Надзора и след това пред обществото.
След отчетения ръст в дейността на болниците, последвал отпадането на лимитите, Вие предложихте намаляване на клиничните пътеки, но БЛС е категорично против. Продължавате ли да настоявате за необходимост от намаляване на цените на КП?
Да, продължавам, но ние не можем едностранно да вземем подобно решение. Българският лекарски съюз ни уведоми, че на този етап не приемат нашето предложение. Техният аргумент е, че НЗОК, отчитайки това като проблем, е трябвало много по-рано да се обърне към тях за търсене на решения. Предвид и решението на Конституционния съд за оставащия месец и половина до края на годината, те считат, че не е оправдавано да се пристъпва към намаление на цените на клиничните пътеки. Не сме удовлетворени от това, но това е тяхната позиция. На този етап не можем да направим повече от без тяхно съгласие. В следващите преговори около анекса към Националния рамков договор ще търсим и вече сме им го заявили, подобни механизми.
А за кои болниците ще е намалението – само за онези, които надвишават прогнозните си бюджети или за всички лечебни заведения?
Трудно е да се отговори еднозначно. Може би е добре да се приложи по отношение на всички болници, тъй като не можем да ги разделяме. От една страна, ние вече няма как да въвеждаме повече индикативни стойности, така че трябва да търсим някакъв друг механизъм. По-скоро въпросът е дали намалението ще бъде по отношение на определени или на всички клинични пътеки. Все още нещата не са достатъчно формулирани конкретно и не сме ги дискутирали в дълбочина.
Прекалено много ли са болниците в България?
Със сигурност над 360 лечебни заведения са прекалено много за България. Само че ние не сме органът, който трябва по някакъв начин да определи колко болници трябва да има на територията на страната.
А за бюджета на касата много ли са?
Много са.
Какви са сметките по отношение на бюджета за извънболнична помощ – има ли неизразходвани суми?
Не няма – очаква се да има неизразходвани средства само по перото за медико-диагностичната дейност, тоест за изследванията. Там очакваното прогнозно неизпълнение към края на годината е около 13 милиона лева. Миналата година по това време числото беше 60 милиона лв., така че разликата е значителна и се вижда колко повече дейности в извънболничнта сфера са били реализирани. Това е в резултат на механизми, които бяха приложени по отношение на извънболничната помощ и поради улеснен режим за достъп до някои изследвания. Отчетеното към 31.10.2024 г. увеличение на назначаваните на ЗОЛ изследвания е с 4% спрямо същия период на 2023 г. Като цяло това, което беше заложено по бюджета за извънболничната помощ, ще бъде изпълнено.
Все още обаче сме много далеч от достигане на баланс в средствата за болнична и извънболнична помощ, камо ли за превес в извънболничната….
Болничната помощ е с много повече средства, отколкото извънболничната. От тази гледна точка няма баланс – всички експерти, медицински лица и авторитети твърдят, че би трябвало това трябва да бъде постепенно променено в посока повече извънболнична помощ и по-малко болнични. Примерите на развитите държави са такива.
Има ли преразходът по отношение на лекарствата?
Да, има и това също е обект на анализ. Бяха извършени проверки, свързани с верификацията на медикаментите, особено в болничната помощ. Мерките, които бяха предприети миналата година в много голяма степен успяха да дисциплинират всички по отношение на лекарствата и да известитлят много лоши практики, както и да гарантират в много голяма степен на здравноосигурените лица, че те действително получават адекватни грижи. Бяха прекратени практики, свързани с незаконен износ на лекарства, констатирани в журналистически разследвания. Решителността на НЗОК да въведе верификацията през есента на миналата година бе много важна.
Ще предложите ли същностни промени, които свързани с бюджета, на здравната каса за 2025 година, ще има ли допълнително дейности в извънболничната помощ?
Към настоящия момент в НЗОК не е постъпвала информация от Министерството на финансите за т. нар. разходни тавани, на база на които да се започне процедурата за изготвяне на проект на Закон за бюджета на НЗОК за 2025 г., съответно в Надзорния съвет не е внесен проект на закон за годишния бюджет на Касата за догодина. Това, което планираме, е да продължим започнатите политики през миналата година и които след това бяха потвърдени и в националната здравна стратегия. Това е консенсусен документ, който беше изработен и приет от всички политически сили и следва националните цели за постигане в сектор здравеопазване. Така че каквото е записано там, ще разпишем и по бюджета.
Има ли силно политическо влияние в НЗОК?
НЗОК напоследък беше във фокуса на политическите битки и на политическото влияние и аз самият се оказах пример за това. Смятам, че ако обществото ни иска да има независима здравна каса, защото в България тя е само една и тя да гарантира добро здравеопазване, трябва да се стреми и да помогне НЗОК да не е обект на политическо влияние и домогвания.
Как би могло обществото да направи това?
С ясна изразена гражданска позиция по всички възможни легални начини.
А защо смятате, че Касата става обект на такива политически скандали? Каква е причината – големия ресурс, който управлява ли?
Предполагам, че е това.
Полина Тодорова
