Д-р Ясен Мутафов: Какво е мозъчна смърт и как се доказва в България?

Американски медии съобщиха за случай, при който пациент, oбявен за изпаднал в мозъчна смърт и определен за донор, се е събудил на операционната маса. Медицинският персонал веднага е поискал прекратяване на процедурата и не се е стигнало до премахване на органи. Тази новина, отразена в част от българските медии, отново повдигна въпроса за доказването на мозъчната смърт, която е ключов фактор за евентуално пристъпване към донорска ситуация. Какво представлява мозъчната смърт и какъв е протоколът за установяването й в нашата страна пред читателите на Мedical News сподели д-р Ясен  Мутафов, анестезиолог-реаниматор към „Клиника по анестезия и интензивно лечение“ на болница Лозенец, както и помощник координатор по трансплантационната дейност на болницата. Д-р Мутафов е бил и завеждащ отделение „Интензивно лечение“. Предоставяме неговия професионален поглед по темата, защото вярваме, че правдивата информация, особено по теми като донорство и трансплантации, е най-сигурният път за повишаването на общественото доверие по въпроса.

Главният мозък е анатомичният субстрат на личността ни, според съвременните разбирания на медико-биологичните науки. Тази перфектно устроена „биологична машина“ регулира и кооперира функцията на всички клетки, тъкани и органи. Тя също така е отговорна за това как възприемаме и анализираме света и как реагираме на случващото се около нас. За всяка от тези функции има различни „етажи“, отговорни за правилната работа. За висшата нервна дейност (съзнание, мисли, реч), както и за фините движения са отговорни „голямо-мозъчните полукълба“. За регулацията на дейността на тъканите и органите и за връзката между тях и голямо-мозъчните полукълба отговарят „междинният мозък“ и „мозъчния ствол“. В мозъчния ствол се намират центровете, регулиращи рефлекторното дишане (когато спим дълбоко или организмът е в „авариен режим“), дейността на сърдечно-съдовата система, от там минават нервните пътища, които регулират редуването на състояние на сън и будност/бодрост, също и защитни рефлекси свързани с нашето зрение и слух. В междинния мозък се намират специални жлези, отделящи хормони, които се грижат за водното съдържание в организма, регулират функцията на други жлези, отговорни за кръвното налягане, имунните и възпалителните реакции, също и хормони, отговорни за регулирането на растежа и клетъчните механизми на възстановяване след увреда или умиране. Нарушаването на функцията на един от тези механизми води до задвижване на поредица от реакции, водещи и до дезинтеграция и смърт на тялото.

Медицината е отчасти способна да овладее някои от тези процеси и понякога е възможно да се стигне до възстановяване на структурите и нормалното функциониране. Когато е настъпила директна механична увреда, химическа увреда от субстанции или тъканите и клетките са били без приток на кислород и/или хранителни вещества за дори кратък период от време (от порядъка на 5-10 минути) пораженията са биологически необратими. Това са двете причини, водещи до края на биологичното ни съществуване (смърт) – когато спре сърцето (и/или дишането) или мозъкът бъде директно необратимо увреден.

Тази увреда на мозъка има своите външни (клинични) изяви:

1. Липса на съзнание – като всяка една енергийно зависима система, мозъкът временно потиска или изключва висшата нервна дейност и дава предимство на животоопрделящите функции на подкоровите структури – регулация на тъканите и органите, дишане, кръвообращение.
2. Когато се приложи външен стимул, нервната система, откакто се е появила в еволюцията чак до нас, кара организмите да реагира по един и същ начин (неволево, първично, рефлекторно) – да се отдръпнат от източника на болка. Това е най-първичната реакция, която липсва единствено ако няма живи клетки.

Това са и първите белези, които алармират за сериозна увреда/страдание на мозъка – липсва съзнание, липсва опит за защита (защитни рефлекси), в различна степен увредена функция на основните жизнени процеси. Също и видимите, чисто анатомични структурни увреди.

Започва лечебният процес. В голяма степен той се състои в заместване на увредения контрол на жизнените функции (дишане, стабилизиране на кръвното налягане, вливане на водно-солеви разтвори и кръв), това е ролята на интензивистите и/или анестезиолози-реаниматори. Често причината, довела до масивна мозъчна увреда, засяга анатомично и други части на тялото, затова успоредно се полагат усилия за анатомично възстановяване – спиране на кървене, обработка и зашиване на рани и разкъсвания на други органи, отпушване на запушени съдове и т.н. Също така се вливат и определени лекарства, които да доведат до по-лесно и бързо възстановяване на тъканите. В по-голямата част възстановяването зависи от възможностите на самия организъм. Медицинският персонал осигурява оптимални условия за това и подпомага при огромни нарушения.

Когато организмът е поставен в оптимални условия на вътрешната и външна среда, в рамките на няколко дни (2-5) след „бурята“ причинена от увреждащия фактор, настъпва успокояване на реакциите на организма. Би трябвало мозъкът да е „усетил“, че опасността е отминала и да започне да възвръща функциите си. Постепенно се стабилизира кръвното налягане (няма нужда от внасяне на медикаменти и разтвори за поддържането му), появява се собствено дишане (до момента се е налагало обдишване от апарат и постепенно работата за дишане се прехвърля от апарата към организма), появява се кашлица (защитен рефлекс, поради наличието на тръба в трахеята, през която се обдишва, а и често се изсмукват натрупаните в белия дроб секрети), появява се нормална диуреза (като количество и цвят). Постепенно Човекът се събужда и започва да реагира на околната среда – да се оглежда, да плаче, да се усмихва, да гримасничи при болка или неудовлетвореност, да опитва да комуникира с персонала, да се движи. Промяната и правилната адаптация се наблюдава непрекъснато от персонала в интензивните отделения.

Ако нещо не върви в правилния ред на възстановяване – търси се причината. Извън обсега на това представяне са причините от страна на различните системи и органи.
Ще се спрем на белезите за невъзстановяване на функциите на мозъка. Първите белези (след несъбуждането) са нестабилното кръвно налягане (резки промени от много високо до много ниско), при липса на причини от страна на сърцето и липсата на рефлекторно спонтанно дишане. В хода на ежедневните грижи за пациента медицинските специалисти алармират, че той е прекалено отпуснат, а също така при аспириране (изваждане на секрети от трахеята и белия дроб чрез изсмукване) – липсва кашлица и напъване. Също така прави впечатление, че урината (най-често) е в огромно количество (нормално човек отделя около 0.5-2 мл/кг/ч, т.е. около 50-150 мл/ч; в случая става въпрос за количество от порядъка на 300 и нагоре мл/ч, без да е приложен медикамент за увеличаване на урината) – нарушение в хормона, който се грижи за водното съдържание. Също така, че е много светла (нормално тя е в различна интензивност на жълтото, а в такива случаи тя е бледа, безцветна) и количеството й много зависи от бързината с която се вливат разтворите – повече разтвор → кръвното се подобрява и има повече урина → кръвното спада или отново става нестабилно.

Следва (отново) преценка на състоянието и на терапията – дали вървят лекарства за потискане на съзнанието, колко време е минало от последно приложеното такова лекарство, евентуално прилагане на „антагонист“ (лекарство, което да свърже друго, да прекрати действието му и евентуално да го изведе от организма), може да се изследва кръв за наличие на подобен медикамент, адаптиране на дозите на водните разтвори и лекарства за поддържане на кръвното налягане. Успоредно с това продължава лечението с други лекарства, които евентуално да ускорят оздравяването и събуждането.

Гореописаните белези показват сериозна функционална увреда на структурите на главния мозък – кора (липса на съзнание), междинен мозък (промяната в урината), ствол (нестабилното кръвно, липсата на дишане и кашляне). Следващите действия са свързани с изследване на още функции на подкоровите структури – около 8 рефлекси свързани с реакция на очите, слуховите нерви, усещане за болка в областта на главата. Най-последно се оставя изследването на „аварийният“ контрол на сърдечната дейност и дишането. Когато всички тези (около 10) изследвания не дадат нормален отговор се доказва нефункционирането на над 90 % от мозъка и се поставя диагнозата „мозъчна смърт по неврологични критерии“. Все още според закона пациентът не е починал. Тези специализирани изследвания се извършват и от комисия от трима лекари-специалисти, т.нар. комисия за установяване на мозъчна смърт. Тези комисии функционират в определени болници – донорски бази, в момента 31 болници на територията на страната. Това е несправедливо ограничение, тъй като САМО тези комисии в САМО тези болници могат да обявят, че пациент е в сътояние на мозъчна смърт. Във всяка една друга болница, независимо че пациентът може да покрива медицинските критерии, той не може по закон да се обяви за починал. И се „лекува“ реално умрял пациент, докато му спре сърцето. Има противоречие съгласно друга точка от закона, според която лекар е длъжен да обяви смъртта (пред близките и пред властите) в момента в който му е известно нейното настъпване.

Тъй като лекарите трябва да са абсолютно сигурни в необратимостта на състоянието, се извършват и допълнителни изследвания на функцията или кръвообращението на мозъка – ЕЕГ, рентгеново с контраст или ехографско (доплер). Най-често използвано в България е КАТ (компютърна аксиална томография, по-популярно като скенер) с контраст. Това е един доста чувствителен метод за установяване на наличие на кръвоток, дори в малки разклонения на съдовете (доказва наличие на кръвообращение, но няма отношение към функционалността на мозъчната тъкан). Международната практика е доказала (повечето доказателства датират след 2010 година, т.е. след написването на нашия стандарт), че поради прекалената си чувствителност  той може да покаже наличие на минимален (но не ефективен) кръвоток, при реално невъзстановимо увреден мозък (в повечето страни от Европа и света, включително от водещите в трансплантационните дейности, е отхвърлен и  се използват други сигурни рентгенови методи, с по-ниска чувствителност към наличието на кръвоток, за изключване на фалшиви резултати). Чак след всички тези изследвания и евентуалното повторение на някои от тях през 6-12 часа, се приема за доказана мозъчната смърт (на „целия мозък“). Чак след това се започват регистрация и дейности по органно дарителство – установяване на съгласие/несъгласие за донорство, разговор с близки, уведомяване на съответни структури и други болници за ЕВЕНТУАЛНО наличие на ПОТЕНЦИАЛЕН донор. Тук също може да се коментира законово противоречие – трябва да се говори за донорство, чак след доказване на мозъчната смърт, но мозъчната смърт може да се докаже само в донорска база…

Всичките тези стъпки са описани в съответните наредби от нашето законодателство и са основа за изготвяне на съответните протоколи за установяване на мозъчна смърт. Спазването на принципа „донорство само след смъртта“ е основа за всички действия! Стриктното им спазване се следи от лекуващите екипи, комисия за установяване на мозъчна смърт, трансплантационен координатор, медицински екип участващ в експлантацията (анестезиологичен екип, минимум два хирургични екипа от по минимум двама лекари от други различни лечебни заведения). При най-малко съмнение за нередност всеки член на медицинските екипи може (и е длъжен) да алармира и да спре дейността.

Описания в интернет пространството случай на пациент, събудил се по време на взимане на органи, буди въпросителни.

В по-голямата част от света протоколът за установяване на мозъчна смърт е по-либерален от България. Това е една от причините за драстично по-малко донори у нас. Например – не е задължително ползването на допълнителни изследвания, достатъчно е доказване на „мозъчна смърт по неврологични критерии“ (всъщност подобна опция има и в нашия закон, но на практика не се ползва), НО и там за по-голяма сигурност изследването на цялата поредица от 10 признака се прави минимум двукратно през минимален интервал от 12 часа. Това е практика, която се следва от много години и подобни случаи на „възкръсване“ са казуистики, с честота клоняща към случайност (по-вероятно е да бъдете ударен от метеорит или да умрете в самолетна катастрофа). Освен това може да се наложат допълнителни изследвания за установяване на функционалната годност на органите – например ангиография на съдовете на сърцето. Възможно e подобно изследване да се направи преди установяването на мозъчната смърт (във връзка с нестабилната работа на сърдечно-съдовата система и за да се спести време, поради нестабилността на пациента и риска от увреда на другите органи). Във всеки един етап процесът може да бъде прекратен, както се е случило и тук. В САЩ, а и на други места по света, координатори, помощник-сестри и лекарски асистенти, помагащи в операционната зала, са немедицински лица, преминали кратко обучение (явно недостатъчно по медицинската част и предимно за документалното оформяне на процеса). Те обикновено нямат досег до пациента и последната дума винаги е на медиците! В случая, вероятно е преекспонирана ролята на координатора или поукрасена реакцията на медиците.

Подобен инцидент в България е изключен, поради няколко факта.
У нас координаторите са винаги лекари, още повече – анестезиолози. Ежедневието им е да отнемат съзнанието с медикаменти за безболезнено протичане на операции и процедури. След това да следят за възстановяването му. Между 2 и 20 случая на ден, години наред! Това са професионалистите, които най-сигурно могат да забележат един пациент дали реагира. В комисиите по установяване на мозъчна смърт задължително участва лекар анестезиолог, невролог или неврохирург (няма кой да разбира по-добре от тях нервната система сред медицинските специалисти) и рентгенолог (ежедневието им е да проследяват минимални нюанси в изображения за наличие на кръвоток). Самият процес на установяване на мозъчна смърт е строго регулиран, вероятно ненужно утежнен, което води и до по-малко донори. Методите, които се използват в практиката, са доказали своята прекомерна ефективност в установяване на наличие на кръвообращение в мозъка, включително и при пациенти с реално настъпила мозъчна смърт.

Нормативните документи, касаещи темата:

• НАРЕДБА № 14 ОТ 15 АПРИЛ 2004 Г. ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ КРИТЕРИИ И РЕДА НА УСТАНОВЯВАНЕ НА СМЪРТ–линк.
• НАРЕДБА № 6 за утвърждаване на медицински стандарт за трансплантация на органи, тъкани и клетки – линк.
• Болници – бази за донорство и трансплантации – линк.

Автор: Д-р Ясен Мутафов