Проф. Константинова: Актуални проблеми на детско-юношеското затлъстяване

Проф. д-р Мая Константинова, дм, д.н. е детски ендокринолог и председател на Българското национално сдружение по детска ендокринология. Автор е на ръководството „Управление на диабета в детско-юношеска възраст“. Тя сподели с читателите актуалните проблеми на детско-юношеското затлъстяване:

Тук ще обсъдим т.н. „просто затлъстяване“, при което не се касае за редки генетични варианти или ендокринно-обусловено затлъстяване. 

Значението на проблема затлъстяване се определя от няколко фактора:

            1. Нарастваща честота

            2. Все по-тежка изява    

          3. Повишен риск от цяла гама допълнителни заболявания , засягащи всички органи и системи на човешкото тяло и довеждащ до нарушено качество и продължителност на живота.

Това засяга не само отделните хора, но и обществото като цяло, като най-често споменаван, но не единствен  проблем, е цената за лечението на усложненията му, които натоварват здравните системи.

Първите два фактора до голяма степен са свързани с възможността да се осъзнае както от родителите, така и от медицинското съсловие, че затлъстяването е здравословен проблем, че не само не се „израства“ с годините,  а се задълбочава, особено през пубертета, когато апетитът физиологично е силно повишен.  

Следователно апелът е да се идентифицира и преодолява максимално рано, още в началото на изявата му. При по-голяма продължителност на затлъстяването, организмът си изработва механизми, с които се стреми да запази  достигнатата телесна маса и преодоляването на тези нагласи става  все по-трудно с времето.

Причините за затлъстяване са комплекс от генетични фактори, които се изявяват при определени условия. Заболяването е „полигенно“ – т.е. участват множество /стотици/ гени , чиято експресия се улеснява от: прехранване, особено с токсични храни, каквито са сладките и мазни храни, с наличие на консерванти и др. Съществува понятие, като „полигенен риск“ отчитащ % от известните до сега стотици гени, провокиращи затлъстяване. Тези гени се намесват в регулирането на енергийната хомеостаза на различни нива от тази сложна система – в ц.н.с. на хипоталамично ниво, където са мозъчните центрове, регулиращи апетита, но и на периферно ниво /мускулна, мастна тъкан, имунен отговор/.

Тук трябва да споменем и алфа – и бета-разнообразието на чревната микробиота, което също има важна роля по отношение на цялостната регулация на обмяната.  Много фактори, вкл. пренатални определят това разнообразие, като например – начин на хранене на майката по време на бременността, начин на раждане, прием на антибиотици от майката и детето, особено в кърмаческа възраст, следват начинът  на хранене след раждането и в периода на растеж на детето, стрес, двигателен режим и много други. 

Всяко нарушение на баланса в чревната микробиота има последици върху чревната пропускливост, а оттам и натоварване на черния дроб с LPS- ендотоксини, отделени от клетъчните мембрани на GR(-) бактерии в червата. След като се наруши пропускливостта на червото поради разхлабване на плътните връзки, в резултат на смутения синтез на дефензини, който зависи от баланса  между полезните и условно патогенните бактерии, концентрацията на LPS в кръвообращението, респективно в черния дроб, се увеличава и предизвиква имунна реакция, стартира процес на системно възпаление и се променя чувствителността на инсулиновите рецептори на  хепатоцитите към инсулина. Това представлява своеобразен пусков механизъм за развитието на инсулинова резистентност, съответно повишава риска от наднормено тегло и затлъстяване.

Проведените към момента лабораторни тестове и клинични  наблюдения  показват, че чревната микробиота  може да регулира гените на гостоприемника, свързани със съхранението и консумацията на енергия, които влияят на натрупването на  мазнини. Чревната микробиота повлиява ситостта чрез активиране на n.vagus или чрез имуно-нервно-ендокринни механизми. Полезните чревни бактерии  произвеждат  постбиотици (от които водеща роля има бутиратът) ,  а нервно-ендокринните клетки в храносмилателната система  секретират 20 специфични пептида (напр. холецистокинин, гастрин, лептин, секретин, PYY и други), чието освобождаване служи за сигнализиране на ЦНС за метаболитния и хранителния статус. Впоследствие мозъкът определя апетита и решенията относно избора и приема на храна за да балансира енергийните нужди на  организма.

Тази динамична двупосочна комуникация на оста „черво-мозък“ определя текущото хранително поведение и въздейства върху цялостната енергийна хомеостаза. Чревната микробиота насърчава метаболизма на жлъчните киселини и модифицира хомеостазата на чернодробните триглицериди и глюкоза чрез ангиопоетин подобния протеин 4 (фарнезоиден Х рецептор) и инхибира експресията на fiaf-гена, повишавайки активността на липопротеин-липазата.

Към околните фактори трябва да отчетем и тези от социалната среда – агресивната реклама от медиите на нездравословни храни, с които буквално се „зарибяват“ децата от най-ранна възраст; стреса и социалния статус на семейството – липса на контрол, възпитание и грижа за правилно отглеждане на децата, напр. достатъчно сън, контрол върху т.н. „екранно време“ .

Всичко това води до необходимост от правилни послания към обществото, която е в ръцете и на медицинското съсловие. 

Диагноза – тя се базира на:

• Индекса на телесна маса /ИТМ/, сравнен с нормите за възраст и пол.

• Индексът Талия/Ръст е лесен и достъпен метод , с който се квалифицира затлъстяването като „коремен“ тип. При него интерпретацията е лесна, защото за всяка възраст и пол  >0.5 e критерий за коремно натрупване на мастна тъкан. Талията се измерва по средата между долния ръб на ребрената дъга и горния ръб на илиачната кост, в края на издишване.

При прегледа се обръща внимание на цялостния статус на дихателната система, коремни органи, функция на сърдечносъдовата система и артериалното налягане, интелектуалното развитие, наличието на акантоза /пигментиране на кожата по повърхностите с повишено триене – най-често по врата, в аксилите/, изкривяване на долните крайници под форма на  „Х“ или „О“, плоско стъпало. Трябва да се обърне  внимание и на психологичния статус – често е налице депресивно състояние.

От изследванията, които се правят с цел скрининг на усложнения и дефиниране на обменния статус: ПКК, чернодробни ензими, включително АФ, калциево-фосфорна обмяна, липиден профил, вит. Д, CRP, креатинин и пикочна киселина, инсулин и кр. глюкоза на гладно, НбА1с, щитовидни хормони /ТТХ и ФТ4/.

Лечението се състои:

Източници: