Доц. Радосвета Уелс е специалист по спешна медицина и програмен директор на специализацията по спешна медицина в Тексаския технологичен университет, Център за здравни науки Ел Пасо, САЩ. Тя води обучения на студенти в МУ-Пловдив, както е и сред лекторите на курса по кардиопулмонална ресусцитация за медицински персонал в болница ИСУЛ. Инициатор на обучението е началникът на Клиниката по кардиология на болницата проф. д-р Асен Гудев и Катедрата по спешна медицина на МУ-София към болницата. Разговаряме с доц. Уелс за случаите, в които подобна намеса е жизненоважна, за необходимостта от продължаваща квалификация на медиците, за престижа на професията на специалистите по спешна медицина и други теми.
Д-р Уелс, Вие сте сред лекторите на курса по кардиопулмонална ресусцитация за медицински персонал в болница ИСУЛ. Как се стигна до организирането на това обучение?
За мен е чест и удоволствие да мога да участвам в този курс, защото това е едно от нещата които съм искала от много години. След като завърших Медицинския университет в София и специализирах спешна медицина в университета във Вирджиния, винаги съм искала да върна знанията и подготовката, която нашият университет ми даде, за да мога да стигна до настоящата си позиция. Специализацията по спешна медицина в Texas Tech University Health Sciences Center El Paso е най-старата в целия щат Тексас и имаме доста сериозна традиция в обучението по спешна медицина. Бях много щастлива, че съвместната ни работа с катедрата по кардиология и с катедрата по спешна медицина доведе до поканата към мен и екипа ни. Обучението представлява стандартизиран курс на Американската сърдечна асоциация, който при нас се провежда целогодишно и по много пъти, защото всички лекари, студенти по медицина, сестри, парамедици, фармацевти, които лекуват пациенти в критично състояние, са задължени да вземат този курс, но и да го подновяват на всеки две години.
Защо се налага подновяване на знанията в областта на спешната медицина?
Има много бързо развитие на спешната медицина и Американската сърдечна асоциация приблизително на няколко години подновява и осъвременява изискванията на този курс. Затова е много важно това обучение да се преминава и да се взима отново и отново, предоставяйки така най-съвременните знания в областта на спешната медицина. Тук е моментът да изкажа благодарност на проф. Асен Гудев и проф. Елена Кинова, за техния мащабен поглед на ситуацията и споделянето на нуждата от стандартизиран подход при пациентите със сърдечен арест, който може да доведе до много по-голяма преживяемост в критични ситуации.
При кои случаи се налага най-често намеса чрез кардиопулмонална ресусцитация?
Този подход се прилага при всички ситуации, в които има сърдечен арест и при които той би бил неизбежен, ако не се приложи специализирана намеса. Това са ситуации, които могат да започнат с различни симптоми при пациенти, които имат сърдечни заболявания, при такива, преживели инсулт, с високо кръвно налягане, диабет и други заболявания, които водят до критични жизнени показали – прекалено бърза сърдечна дейност, прекалено бавна сърдечна дейност, прекалено високо кръвно налягане, прекалено ниско кръвно налягане. Този курс помага не само при вече настъпил сърдечен арест, но и за предотвратяване на такъв, както и за последващите действия на медиците при вече осъществена ресусцитация.
При огромен процент от хората обаче сърдечният арест се случва извън болнично заведение. Едва отскоро в България се поставят дефибрилатори на обществени места. Могат ли обаче те да спасят живот без обучение на прилагащите ги?
Автоматичните дефибрилатори са направени така че да могат да се използват и от хора без медицинска подготовка. Затова обаче е нужна обществена осведоменост. Най-важният фактор за връщане на хората от сърдечен арест е именно използването на дефибрилатор, защото една от ситуациите, които водят до него, е т. нар. вентрикуларна фибрилация, тоест когато сърцето няма организиран електрически ритъм – в такива случаи колкото по-рано се намесим с дефибрилатор, толкова по-вероятно е да можем да възстановим нормалния електрически ритъм на сърцето. Колкото повече хора знаят къде са тези дефибрилатори и как да ги използват, толкова повече други хора ще оцелеят.
Как е организирана употребата им на обществени места в САЩ?
Такива апарати има на много обществени места в САЩ – в ресторанти, в учебни заведения, на стадиони, на всички летища, на всеки етаж в лечебните заведения. Има инициативи, които да запознаят обществеността първо с факта, че съществува такава възможност и второ – как да използват подобна апаратура в един критичен момент. Без осведоменост много хора биха се чувствали несигурни в това да използват дефибрилатор. В САЩ подготовката по прилагане на Cardiopulmonary resuscitation (CPR) започва още в гимназията и това помага за по-добра осведоменост на обществото като цяло. Обучението при младите хора дава много добри резултати, защото те са ентусиазирани, с бързи реакции, по-смели са, а и кой не би се гордял, ако е спасил човешки живот. Всъщност, причината поради която хората оцеляват много по-често от сърдечен арест в болнични условия, отколкото извън тях, е именно наличността на дефибрилатор.
В България все още продължаващото медицинско обучение за лекарите не е задължително. Какво е Вашето мнение по въпроса?
Според мен е абсолютно необходимо то да е задължително. Това бе и една от темите на курса, който водих – например преди 15 години имаше интервенции, които ние правихме, но които впоследствие научните изследвания показаха, че не са най-добрите. Затова и ако се погледне статистиката на Американската сърдечна асоциация, има подобрение на оцеляемостта след интервенциите от този курс. Има нови медикаменти, нови уреди, промени в начина, по който се подава електрически импулс, промяна в начина, по който са подредени самите действия – с кое да се започне първо, кое може да изчака и др. Това е и причината Асоциацията да издава нов учебник на всеки 4-5 години и да подновява тези знания. В САЩ продължаваща медицинска квалификация е задължителна, като в зависимост от специалността, тя може да е от 20 до 50 часа на година. Самите обучения трябва да са сертифицирани. За да поддържам например моята специалност – спешна медицина, трябва да имам по 50 часа на година ПМО, плюс, че на всеки пет години трябва да се взима отново изпита за специалност. За да практикуваш в отделен щат, е нужен нов лиценз за практикуване – всеки щат трябва да е уверен, че идващият в него медик е достатъчно добър специалист и може да предостави качествени грижи за обществото.
Лечебните заведения в София са над 70, но едва 9 разполагат със структура по специалност „Спешна медицина“. Как е организирана в това отношение спешната помощ в САЩ?
В САЩ всяка болница е задължена да има спешно отделение. Там действа федерален закон, който забранява пациент да бъде върнат, ако той счита, че има спешно медицинско състояние, независимо дали е осигурен, дали може да плати и т.н. Благодарение на този закон има много изисквания към лечебните заведения, за да получат лиценз да полагат грижи за пациенти. Може би има някои тясноспециализирани болници, които не поддържат спешност, но всички останали, които очакват да приемат пациент от улицата, трябва да имат спешно отделение. Този закон възниква именно след случаи на върнати пациенти от болница или препратени в друга далечна болница, поради което са настъпили фатални случаи или тежки вреди. Това е скъпа дейност, защото тя е винаги на загуба, но е и причина и мотив едно лечебно заведение да се стреми да поддържа баланс на бюджета си. Болницата, в която аз работя например, е на границата с Мексико – имаме голям брой пациенти, за които нямаме никаква представа дали са осигурени, дали са легални или не, дали някога ще могат да платят лечението си или не. Затова и аз често казвам на моите студенти, че никога не бих могла да бъда друг лекар, освен спешен, защото никога и никоя система не може да ме принуди да не прегледам някой пациент или да го върна поради някаква причина.
Спазва ли се този закон от болниците?
Този закон се спазва изключително стриктно, а наказанията за неспазването му са жестоки. Отделно, имаме т. нар. freestanding emergency department (FSED), които не са част от болници, но могат да се справят с голяма част от по-леките спешни случаи. Благодарение на тази система всеки знае, че може да потърси помощ в спешното отделение и да получи необходимата помощ денонощно. Колкото повече спешни отделения има, толкова повече хора ще получат тази помощ. Също така, в болниците има много добре изградена система за случаите, когато пациент изпадне в безсъзнание. Тя е различна в различните болници, но сигнализира при случай на сърдечен арест с конкретика за коя стая на кой етаж става въпрос. Всеки ден има екип, който да реагира при такива ситуации бързо. Другият момент е, че нашите парамедици са много добре обучени и те често докарват при нас пациенти с възстановени жизнени функции. Едно от забележителните неща на тази система е, че когато огромен брой хора преминават курса по кардиопулмонална ресусцитация и имат осъвременени знания, където и да се случи това нещо в болнично заведение, много бързо могат да се намерят двама-трима души, сформира се екип, който знае какво точно да предприеме. В такива случаи ролята на лекаря, сестрата, студента по медицина или парамердика е една и съща, защото те са обучени по един и същи начин. Ние сме обучени да направим най-първата, животоспасяваща манипулация и има няколко различни типа ситуации и ние следваме няколко различни алгоритъма. Когато сме запаметили тези алгоритми и има критична ситуация, е много по-лесно да направим правилната манипулация. Това са интервенции, които непрекъснато упражняваме и повтаряме – извършваме всичките реални действия при такава ситуация на манекени отново и отново, така че когато настъпи истинската ситуация, ние сме подготвени.
Все още ролята на парамедиците в България не е добре развита. Как се използва потенциалът на тези кадри в САЩ?
На практика при нас парамедиците са заместили лекарите в линейките. Изключително рядко е да се налага лекар да пътува с пациент в линейка, обикновено това се случва при полет на въздушните линейки. Парамедиците са обучени да оказват първа помощ във всякакви ситуации за всички възрасти – те могат да интубират, да дефибрилират, да хващат венозен път, да прилагат редица медикаменти, да стабилизират травматични случаи. Могат да правят всичко това и в линейките и в спешните отделения и са незаменими за нас. Много често, когато са на сценат на сърдечен арест, най-важните животоспасяващи интервенции са направени от парамедици. Те имат и много голяма независимост, следвайки определен протокол, назначен от лекар. Всяко звено парамедици има директор-лекар, който следи не само дали парамедиците спазват протоколите, но и как ги спазват. Освен това, ние имаме система, при която при ситуация, която излиза извън правомощията на парамедика, се осъществява връзка с лекар, който обяснява какво може или не може да изпълни той. Всички тези разговори се записват и анализират с цел евентуално осъвременяване на протоколите.
Има четири различни нива на обучение на парамедиците, които им дават и различни правомощия и им позволяват да преминат например от полето на действие при сърдечен арест или травма към сцената на много високо ниво интервенции.
Отчитате ли като грешка факта, че системата на парамедиците все още не е развита в България?
Трудно бих казала грешка, защото всяка система тръгва отнякъде. Специалността спешна медицина е нова за САЩ – тя става специалност сериозно през 80-те години. В началото в спешните отделения не е имало спешни медици и парамедици. Причината, поради което това се развива е, че обществеността надига глас, че системата на спешна помощ не функционира добре. Нужни са били години, за да достигне до това ниво днес, което също не е идеално, винаги има поле за подобрение. Това, което е ключово обаче е, спешната медицина и за лекарите, и за парамедиците е изключително престижна позиция. Да бъдеш спешен медик в САЩ е една от най-конкурентните специалности за влизане, да бъдеш парамедик е изключено престижно. Когато пандемията ни удари, ние бяхме героите на цялата система и бяхме най-добре подготвени, защото знаехме как да се намесим –парамедиците, спешните медици и спешните сестри, интензивните сектори знаеха как да се справят с тежки проблеми с дишането, със сърцето. Тогава почувствахме, че нашето признание е дошло, макар че беше страшно. Така че не бих казала, че е грешка, че липсват парамедици в България, а по-скоро, че е назрял моментът да се действа и да се ползва опит от системите, където този модел работи добре и да се приложи спрямо местните условия.
Коя е най-голямата слабост на спешната медицина в България според Вас?
Не съм достатъчно добре запозната с цялата система, за да мога да дам отговор на този въпрос. Това, което обаче чувам от медицински работници е че спешната медицина не се счита за престижна длъжност, че хората, които я упражняват, не се гордеят с нея, че всички искат да бягат от спешната медицина. При нас това е една от най-желаните специалности и ако този имидж на спешните работници в България, независимо дали са медицински сестри, лекари или парамедици се подобри, това ще допринесе много за подобряване на спешната грижа.
Полина Тодорова
Снимки: МУ-Пловдив, УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ”
