Д-р Дечев: Ако заложим реални критерии за качество в сектора, 2/3 от договорните партньори на НЗОК ще отпаднат

Д-р Дечо Дечев е директор на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, която наскоро бе определена от настоящия екип на МЗ сред болниците-отличници. Д-р Дечев е заемал различни ръководни постове в здравната система, сред които управител на НЗОК, директор на лекарствената дирекция към Министерството на здравеопазването и други ключови позиции. Разговаряме с него за проблемите в здравната система.

Д-р Дечев, болница „Св. Иван Рилски“ бе посочена като „отличник“ сред лечебните заведения на скорошна пресконференция на здравните власти и в този смисъл надали достигането на основните заплати за работещите спрямо Колективния трудов договор при вас е проблем. Защо обаче се стигна до атакуването на тези разпоредби в съда от други болнични мениджъри?

Действително УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ беше посочена като водеща държавна болница по отношение на средната заплата. Ние отдавна сме постигнали нивата, които са договорени като основно заплащане на лекар, специалист по здравни грижи и останалите заети в лечебното заведение спрямо това, което беше обявено в КТД. Въпросът е, че хората, които се опитаха да наложат този принцип на заплащане, нарушиха някои принципи на пазарния модел. Моделът, който те предлагат, се отнася за една ситуация, която беше до 2000 година – дотогава болниците бяха бюджетни структури и действително се определяше минимална заплата за лекар, но финансирането беше централизирано. След 2000 година, когато вече сме в условия на пазарен модел, средствата за Фонд “Работна заплата” се определят от обема дейност, които се отчита към НЗОК. Това означава, че реалните ситуации, в които са болниците, са толкова, колкото са и самите болници и някои лечебни заведения, спрямо обема дейност, който имат, не могат да си позволят да дават такива възнаграждения. Другият важен компонент е, че Фонд „Работна заплата“ зависи и от броя на лекарите, а в отделни места, поради различни причини, техният брой може да надхвърля броя на леглата в дадено структура. Тоест, ако трябва да подсигуриш тези заплати на всеки един лекар от там, трябва да оптимизираш щата, защото просто дейността е малко. В същото време, хората, които предлагат този модел, са най-големите противници за намаляването на щата.

Сгрешен ли беше механизъмът за договаряне на основните заплати?

Това решение беше необмислено, популистко и типично за времената, в които имаше профсъюзи. Основният проблем с така предложения механизъм, който дойде главно от синдикатите е, че не се отчита факта, че ако в онези времена този бюджет беше гарантиран и се спускаше централно, независимо колко работиш, то в сегашния модел, за да осигуриш подобно заплащане, е нужно да имаш съответния приход дейност. Важно е да се обясни, че между заплата и доходи има разлика. В момента мога да Ви гарантирам, че няма медик в университетска болница, чийто доход да е под 2000 лв. Това, което искат синдикатите, е да се повиши едната компонента от дохода – минималната заплата и тя да бъде гарантирана, независимо кой колко участие взима в процеса, независимо какво качество на работа има, и да се намали другата компонента – т. нар. допълнително материално стимулиране. Крайният резултат на практика ще е същият, но образно казано, ще започнем да плащаме на „диплома“, което според мен е абсолютна отживелица. Навсякъде в белия свят в трудовия договор заляга минимален обем извършвана дейност.

Споменахте качество на предлаганата медицинска услуга – виждате ли конкретни стъпки в последните месеци и години от страна на управниците в системата за проследяване на качеството в здравните грижи?

Такива стъпки няма. Причината за това е, че българският модел на финансиране на дейностите е количествен, не качествен – ние плащаме на брой отчетена дейност. Да, в правилата, по които се заплаща тази дейност, има формално заложени минимални критерии за апаратура, персонал, който трябва да притежава определена квалификация. На практика обаче, за да докажеш тази квалификация, е нужно да покажеш единствено определени удостоверения и с това се счита, че качеството е гарантирано. Реалността обаче показва съвсем други неща.

В последните месеци отново се заговори за нуждата от промени в Националната здравна карта, за която се призна, че не изпълнява заложените си функции, а именно – да обособи реалните потребности в сектора. Нужна ли е здравната карта в този си вид?

Според мен темата за здравната карта е една от задължителните теми, които всяко следващо ръководство на Министерството на здравеопазването трябва да повдигне. В момента по отношение на здравната карта ние попадаме в параграф 22. От една страна формираме 28 областни здравни карти, които са на база живеещите там, но позволяваме на това население да се лекува, където иска. В резултат се получава ситуацията, която е например в „Иван Рилски“ – ние нямаме клиника с по-малко от 50%, а в някои и над 70% с пациенти извън София. Така, софиянци стоят и чакат в листата на чакащи да се освободи легло от определените за територията на софийска област. Тогава основателно възниква въпросът не е ли по-добре да направим една единствена национална карта, която да обобщава всички легла и на чисто пазарен модел в края на годината да се отчете в коя област каква използваемост има и там, където има ниска използваемост, определен брой легла да се прехвърлят към работещите структури.

Например, в специалността неврохирургия има 25 клиники в страната. От тях 19 са с използваемост под 60%, 6 са с използваемост 70% и нагоре. Това води до напрежение в тези шест клиники, които са най-натоварени, докато в други 19 има свободни легла.

При модел с една национална карта по чисто пазарен принцип, пазарът ще се подреди на база търсенето на пациентите. Тогава нещата ще се регулират от само себе си. Хората, които взимат решенията в тази насока, трябва да знаят, че пациентите не търсят болницата, а лекаря и те ще отидат там, където е добрият специалист.

Каква е причината според Вас да не се предприемат решителни действия за гарантиране на по-добро качество в здравеопазването ни?

Причината е, че ако приемем, че ще заложим определени критерии за качество, които включват основно професионална компетентност, би трябвало да отпаднат 2/3 от договорните партньори на НЗОК. Практиката показва това – във водещите клиники при нас например процентът на хората, които идват на повторно лечение, е огромен, тоест били са на лечение някъде другаде преди. Ето тук се стига до въпроса за качеството и отчитането от платеца на дейност – нужно е той да отчита, че в рамките на определен период, пациентът отново се обръща към лечебно заведение и това да бъде повод за проверка – защо се налага повторна хоспитализация, какво лечение му е прилагано. Тук нещата куцат драматично.

Може ли да се реализира този подход у нас?

Това би било политическо решение. В България този модел не се случва, защото биха са нарушили определени партийни и политически интереси, които у нас са свързани и с корпоративни интереси. Това е истинският отговор. Всички говорим, че системата трябва да работи в интерес на потребителя, а в същото време правим точно обратното. Аз винаги съм бил на особена теза относно разрастването на частния сектор и може би някой ще каже, че си обръщам политиката, но според мен това е правилният път.

Болниците, които най-често срещат финансови трудности у нас, са общинските. Те бяха и сред тези, които атакуваха анекса, свързан с ръста на заплатите. Защо този тип лечебни заведения са сред най-проблемните?

Аз продължавам да защитавам тезата, че определени специалности и определен вид лечебни заведения не трябва да бъдат на пазарен принцип и по-конкретно – общинските болници, които изпълняват и социални дейности, инфекциозните отделения, както и детското и майчино здравеопазване. Това са дейности, които трябва да бъдат гарантирани от бюджета на Министерство на здравеопазването. Общинските болници в перото за болнична помощ в НЗОК заемат около 10%, тоест не е проблем това, което плаща Касата за дейност, да се заплаща под формата на гарантирано заплащане. Тогава тези болници няма да бъдат изправени пред проблема да търсят пациенти, за да им се изпълни лимита, и ще работят пълноценно. Това ще позволи и да се въведат и пълноценни критерии за качество и тези структури, които отговарят на тях, ще продължат да работят. Така според мен ще се решат два от основните ангажименти на държавата по отношение на здравеопазването – достъпа до здравни услиги и качеството. Що се касае до инфекциозните отделения – парадоксално е и те да бъдат на търговски принцип. Не можеш да не поддържаш едно отделение, което е създадено главно да е в готовност при рискови ситуации за обществото, както се случи с пандемията и видяхме тяхната значима роля, след като години наред тези структури бяха „натискани“ и изоставени. Тяхното поддържане е като важността на армията – това че поддържаш армия, не означава, че има война, но си длъжен да си подготвен за такава ситуация.

В контекста на проблемите на детското здравеопазване, какво е мнението Ви за създаване на Национална детска болница?

Решихме, че проблемът е, че няма сграда за една детска болница – не е това проблемът. Какво ще ти даде сградата – по-добри битови условия. Данните, които имах аз, поне докато бях управител на НЗОК, показват, че използваемостта на легловия фонд на настоящата детска болница (СБАЛ по детски болести “Проф. Иван Митев” – бел.ред.) беше под 50%. В момента отделните детски отделения и нужните специалисти ги има в отделни болници, които могат да си позволят да ги поддържат, дори ако тази дейност не е добре финансирана и е на минус. Важен въпрос, който се пропуска е, че когато се направи изцяло само детска дейност в отделна болница, как ще се финансира тя – единственият начин е да е на бюджетна издръжка, а не да се остави отново на пазарния принцип, тоест нужно е да промени моделът.

Споделяте ли мнението, че политическите интереси в здравеопазването у нас надделяват и изместват темите, свързани с по-доброто качество, по-добрия контрол и иновациите в медицината?

Мисля, че демонът на нашата здравна система е именно политическият модел – там излизане няма. Тези интереси в България са тясно обвързани. Общо-взето всички бягат от здравния сектор като дявол от тамян. Ако идеи като тази с националната здравна карта се реализират, ще бъдат нарушени много регионални интереси, тоест изведнъж ще се отиде към правилата на белия свят, към реалното търсене на пациента, а не това, което някой е разписал в някоя книга. Но на всички е ясно, че такива действия водят по-скоро до негативи. Може да прозвучи парадоксално в тази ситуация и в контекста на проблемите, които обсъждаме, но парите, които се отделят за здравния сектор в България, не са никак малко, просто е нужно да се разпределят рационално.

Една друга важна тема, която залягаше в редица предизборни програми, но като че ли вече съвсем се забрави – демонополизацията на НЗОК. Нужна ли е според Вас?

Моето мнение винаги е било, че е нужно да има базов пакет дейности, които се гарантират изцяло от държавата чрез 8% държавна вноска. Това на практика го има в България, но срещу максимален пакет, а ресурсът, който има Касата, не е достатъчен. Ще дам пример с херния – ако имаме истински базов пакет, в него ще се включва класически начин на операция. Останалите оперативни методи – ендоскопски или роботизирана хирургия, ще се покрива от друго ниво на осигуряване при избор на пациента. Това е правилният начин – определяне на базов пакет, който се покрива от здравната ни вноска и който е изцяло изчистен от допълнителни плащания. В момента това е разписано, но ви гарантирам, че никой не го спазва, нормотворчеството по отношение на платените ценоразписи е огромно.

И защо години наред никой не разби монопола на Касата?

Защото от 20 години насам този модел се крепи от един финансово-корпоративен кръг, който иска да контролира милиардите в сектора – вече над 5 млрд. лв., както на входа, така и на изхода на системата. Да не забравяме как се управлява Касата – от органа, наречен Надзорен съвет, който не го избира никой – там се назначават хора. Управителят на НЗОК дори няма глас в Надзорния съвет, той е длъжен да се съобразява с решенията му. ¾ от квотата на държавата в Надзорния съвет са от финансовите среди, които в никакъв случай няма да допуснат да изпуснат контрола над приходната част. Всичко това обаче отново опира до политически решения. Ако се появи друг осигурителен играч, нещата няма как да бъдат контролирани по този начин.

Бихте ли приел предложение да поемете поста министър на здравеопазването, било в редовен или в служебен кабинет?

Не, аз съм на края на кариерата си и искам да изляза с чест от нея. Болница „Иван Рилски“ е предизвикателство за мен и в момента усилията ми са насочени към нея и проекти, които реализираме.

Каква е оценката Ви за настоящия екип на Министерство на здравеопазването?

Смятам, че оценките за някой трябва да се дават, докато все още управлява и докато ти все още си на дадена позиция, а не след това. Съвсем обективно съм на мнение, че действията на това ръководство в последните седмици, говоря за кадровите промени, които бяха оценени от ваши колеги като взети в последния момент, на практика не могат да се вземат за „пет минути“. Тоест, за да се предприемат, съм убеден, че са взети след сериозни анализи, сериозен одит и констатации. Решимостта, която беше проявена, да се посяга на места, които до момента бяха табу, според мен трябва да се адмирира. Ако се пристъпи и към окрупняване на държавни структури, за мен също е правилен подход, но не по начина, по който това се направи преди години само и само с цел да се махне определен човек, а с потенциал за развитие на отделните звена.

По отношение на другата амбиция на този екип, свързана с дигитализацията на отчетите, също мисля, че това бе много позитивен ход. Започнаха една по една да се запушват „вратичките“ на източването на системата. За да сработи този модел обаче, е важно как ще бъде реализиран контролът.

Полина Тодорова

Facebook
Twitter
LinkedIn
Pinterest
Email