Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Доц. Желязко Арабаджиев: Имуноонкологията е качествено нов подход за лечение на рака

Онкологията е една от специалностите, които се развива с изключително бързи темпове, а новостите в нея са надежда за по-добри грижи за пациентите с онкологично страдание. Като част от нея все по-големи очаквания се възлагат и на имуноонкологията. По тези теми разговаряме с доц. д-р Желязко Арабаджиев, който е началник на Отделението по медицинска онкология в “Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда” и председател на Българско Научно дружество по Имуноонкология.

Доц. Арабаджиев, диагностиката на рака напредна изключително много през последните години. Как се развива тя в последните години?

Напълно съм съгласен с Вашата констатация относно еволюцията на онкологичната диагностика. Диагнозата рак, както злокачествените новообразувания са известни в обществото, традиционно се поставя на базата на образни и патологични данни. Образните диагностични методи отдавна не се ограничават само до рентгенови снимки, а са осъвременени с модерните конвенционални компютър-томографски и магнитно-резонансни томографски изследвания. Благодарение на високата разделителна способност на томографиите и възможността за прецизно оразмеряване на туморните формации и метастази се постига най-точна оценка на стадия и разпространението на болестта. През последното десетилетие в образната диагностика на туморите навлязоха хибридните методи, надграждащи конвенционалните компютърни техники с позитронно-емисионна томография (ПЕТ КТ), която използва радионуклеиден контраст. По този начин освен информация за размера на тумора, онколозите получават данни и за метаболитната активност на туморните клетки, предполагаща специфики в растежа, агресивността и разпространието на процеса. По отношение на втората компонента на диагнозата рак – морфологичната – също се отчита напредък. Към традиционната хистологична оценка на патолога, определяща типа и диференциацията на туморните клетки, се добави информация за пролиферативен индекс и имунохистохимичните специфики, предполагащи избор на по-подходяща терапия. Истинска революция в диагностиката и последващото лечение на злокачествените тумори предизвика пълното геномно профилиране на раковите клетки, въведено в практиката през последните 5-6 години. Методът търси специфични генетични мутации в ДНК на клетките от тумора на съответния пациент, което определя приложението на таргетни лекарства, атакуващи именно тези „слаби места“. Това е основата на най-съвременното персонализирано лечение на злокачествените тумори, довело до повишена ефективност и удължена преживяемост.

Достатъчно рано обаче ли диагностицираме онкологичните заболявания в България и сравнима ли е диагностиката у нас с тази, прилагана в Западна Европа?

Ранното откриване на злокачествените заболявания е относителен критерий. Има тумори като тези на жлъчните пътища, на панкреаса, на черния дроб, които в ранните стадии протичат безсимптомно и поради това пациентите с тези заболявания търсят по-късно лекарска помощ при поява на симптомите, които определят закъснялата диагностика. Тези случаи, както и обстоятелства несвързани с тумора изобщо – като лични проблеми, пътувания, финансови затруднения, са най-честите причини за забавената диагностика. Като специалист-онколог мен лично много ме притеснява една друга причина за закъснялото откриване на злокачествените тумори – недобрата диференциална диагноза на раковите болести в първичната здравна мрежа. Нерядко един карцином на белите дробове се лекува няколко месеца като възпалително заболянане, един карцином на стомаха – като язва, меланом на кожата дори не се лекува, защото суспектният невус е отстранен без последващо морфологично обследване от патолог. Вероятно това оказва влияние върху навременната диагностика в България и ни отличава от показателите на ранно откриване в Западна Европа. Но трябва да отбележим един друг факт – за разлика от Западна Европа достъпът до специалисти лекарствено лечение (медицински онколози) в България е много бърз и лесен, а от там и стартирането на лечението също е в оптимални срокове.

Онкологията е една от най-бързо развиващите се сфери в медицината. Особено голям е напредъкът по отношение на иновативните лечения и по-конкретно таргетната терапия. С какво се различва тя от конвенционалното лечение?

Иновациите в онкологията предопределиха напредъка в лечението на рака през последните две десетиления. Новостите са предимно в лекарственото лечение, но не трябва да се подминава и усъвършенстването на апаратите и протоколите за лъчево лечение, както и оперативната роботизирана техника. Все пак динамиката в онкологията се определя предимно от въвеждането на нови лекарствени продукти – нови генерации на вече познати лекарства или дори създаване на нови фармакологични класове. Таргетната терапия носи своето наименование от английската дума “target” – в превод “мишена”. Насочено взаимодействие между лекарството и неговата мишена в туморната клетка е най-общо казано смисълът на таргетната терапия. Тази терапевтична стратегия би била невъможна при липса на съвременни методи за генетично изследване на ДНК в туморната клетка, в резултат на което се установяват специфични генетични дефекти – мутации, фузии, релокации – които се разглеждат като мишени на таргетната терапия. Такива мутации са открити в клетките на рака на белите дробове, на кожния меланом, на дебелочревния карцитом и някои други тумори, и срещу тях има съответните, най-често моноклонални антитела. Извън генетичните мишени различни рецептори по повърхността на туморните клетки или биохимични пътища също се разглеждат като таргети. Свързването на моноклоналното антитяло със съответния таргет в туморната клетка спира процесите на клетъчно делене и клетката загива. Важно е да се отбележи, че таргетната терапия “атакува” само туморните клетки, а не здравите, както това се случва при конвеционалното лечение с химиотерапия.

Каква е ролята на имунотерапията в лечението на онкологичните заболявания? За кои видове рак е приложимо това лечение?

Механизмът на действие на инхибиторите на имунни контролни точки (от англ. – immune check-points inhibitors), наричани за по-кратко противотуморна имунотерапия, напомня на този при таргетната терапия, с тази разлика, че моноклоналните антитела се свързват с рецептори както върху туморната клетка, така и с такива върху имунната клетка (Т-лимфоцити). James Alison и Tasuko Honjo получиха Нобелова награда за физиология през 2018г. за откритието си, свързано с невъзможността за имунен отговор към туморните клетки. Причина за това се корени във инхибиторни сигнали от страна на раковата клетка към Т-лимфоцитите, възникващи при свързването на PD1 рецептора върху имунната клетка и PDL1-лиганда върху туморната клетка. Този път се явява контролен за пролиферацията на тумора и затова антителата, възпрепятстващи тази връзка се наричат инхибитори на имунни контролни точки. Имунотерапията промени прогнозата по отношение на времето без прогресия, отговора към лечението и най-вече общата преживяемост, които значително се подобриха при туморите на бял дроб, пикочен мехур, бъбреци, стомах, дебело черво, кожен меланом. С напредване на развойната дейност се увеличават и новите индикации за лечение с имунотерапия, като това лечение намира място не само в метастатичния стадий на болестта, но и при ранните етапи на рака. Следващ етап от изпитванията трябва да намери отговор на въпроса защо имунотерапията не “работи” при всички пациенти или как да открием тези предиктивни маркери за ефективност на това лечение.

Какво знае науката вече за имунологичните механизми на канцерогенезата и какво все още остава неясно в това отношение?

Имуноредакционната теория, която е в основата на съвременното познание за имунологичните механими на канцерогенезата, е структурирана през 20 век от Робърт Шрайбер. Според тази теория, канцерогенезата преминава през три етапа – на първоначално елиминация на възникналите туморни клетки от имунните, през етап на равновесие между туморогенезата и имунната реакция и етапа на избягване на имунният отговор, след което туморните клетки неконтрулируемо започват да се умножават. Това симплифицирано представяне на имуноредакционната теория не може да отрази многофакторните взаимодействия между туморните и имунните клетки, които са в непрекъсната борба за надмощие. На базата на детайлно проучване на имунните стимулиращи или супресиращи фактори, разположени върху повърхността на клетките, чрез фармакологични средства е възможно да се модулира противотуморният имуннен отговор в човешкия организъм. Това е качествено нов подход за лечение на рака, целящ унищожаването на туморната клетка от собственият имунен отговор, а не директното клетъчно унищожение, както това се случва при химиотерапията или таргетното лечение.

Как се развива Българското научно дружество по имуноонкология, имате ли нови проекти, които развивате?

Дружеството по имуноонкология е нов научен онкологичен субект в България. Създадено само преди година, то успя да реализира няколко важни проекта, които определиха неговото важно място в цялостната академична и онкологична среда в страната. Първата годишна конференция по имуноонкология “IO365” се проведе при голям интерес през ноември 2021г. в София. Двудневната научна среща предостави възможност да се представят над 30 пленарни доклада от клинични имунолози, медицински онколози, патолози и клинични хематолози.

Поради големият интерс и успешното протичане, конференцията подготвя своето второ издание през есента на 2022г. IO365 беше припозната от Българското Научно Онкологично дружесто, като председателят на БОНД проф.д-р Асен Дудов прие поканата ни да ръководи научния комитет на конференцията. В началото на 2022-ра година, БНДИО стана част от новосъздаденият Национален онкологичен алианс, който има водеща роля за имплементиране на Европейския противораков план в България. БНДИО е научната организация, която застава зад националната конференция “Хронични болести”, събираща водещи специалисти от различни клинични специалности ежегодно, като тази година това е в гр.Равда, през месец май. Амбициите на Дружеството по имуноонкология е да разработи обучителен курс за специализанти и специалисти на тема „Имуносвързана лекарствена токсичност. Това е тема, която аз лично разработвам в серия от публикации и монографии през последните няколко години. Има и още много идеи и проекти, които обсъждаме и вярваме, че в условията на партньорство и взаимопомощ от страна на останалите научни дружества в страната и международни контакти ще успеем да ги реализираме.

Полина Тодорова

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email