Доц. д-р Антония Атанасова е гастроентеролог и специалист по болести на стомашно-чревния тракт. Разговаряме с нея във връзка с участието й в Националната конференция по гастроентерология и Takeda GI Academy, където тя разгледа оптимитизирането и последователността на лечението при УК за постигане на ефективно дългосрочно управление на заболяването.

Какви предизвикателства срещате при диагнозата на възпалителни чревни заболявания?

От една страна, предизвикателствата са свързани със самата болест, тъй като тя има много лица, разнообразна клинична картина, свързана не само със стомашно-чревния тракт, но и с много органи и системи, които привидно нямат връзка с оплакванията, свързани със стомашно-чревния тракт. Този модел на болест, която с полиорганно засягане с предимно обхващане на стомашно-чревния тракт, изисква от лекаря да бъде компетентен в много области и да може да направи връзката между на пръв поглед оплаквания, които помежду си нямат нищо общо.

От друга страна, са нашите пациенти, които могат да бъдат добре информирани и да си поставят диагноза, която не винаги е точно тази, свързана с възпалителни болести на червата. Много пъти дразнимото дебело черво при „добре информирани“ пациенти може да доведе до многократни консулти с гастроентеролози, излишни изследвания, търсене на болестта, която всъщност пациентът няма. Това може да отнеме времето за поставянето на ранна диагноза на друг пациент, който също търси връзка с лекар и необходима помощ.

От трета страна, може да бъде усещането на пациента, че всъщност лекаря отсреща се заблуждава – това не е тази диагноза, това е търсеният процес на отрицание, когато човекът чуе, че има една първична хронична болест, с която, за съжаление, може да бъде цял живот, и тя да окаже голямо влияние върху всички аспекти на неговия живот. Тоест, пациентът отрича диагнозата и пак започва да обикаля от гастроентеролог на гастроентеролог, от център на център, докато чуе онова, което му харесва.

При поставянето на диагнозата – когато приемеш пациентът, трябва да имаш всичко необходимо за образна диагностика – прецизна, мини-инвазивна, и в същото време, една компетентност, която може да стадира пациента, и да го изведе до правилното лечение във възможно най-ранния етап. Пациенти, които поради една или друга причина, са закъснели с диагностиката, дори когато получат едно добро лечение, липсва очакваният ефект – както от страна на лекуващия екип, така и от страна на пациента и неговите близки. Има разминаване между това, което действително се получава, и очакванията на хората.

Какъв е Вашият подход при лечението и проследяването на пациенти с улцерозен колит (УК)?

При пациенти с УК, когато е дебют на заболяването, първата стъпка е стадиране на пациента – коя част от неговото дебело черво е обхваната, дали има извънчревни прояви, какви съпътстващи заболявания има, рискови фактори, тежест на заболяването,  и от там нататък да изградим неговия профил. Въз основа на това, да предприемем онова лечение, от което пациентът може максимално да извлече полза. Ясно е от всички клинични проучвания, че късното лечение с добри медикаменти не води до толкова добри резултати.

В съображение идват и някои индивидуални особености на пациента – ако това млада жена, която планира деца, също трябва да се избере най-правилният медикамент, ако е мъж – също. Тоест, при началото на заболяването, трябва да има един период от време, когато да се изгради добър контакт между лекар и пациент, който да се основава на доверие и разбиране, да се обсъдят всички въпроси, които пациентът има като притеснения, неясноти, както и този вид лечение, за който ние сме убедени. Например, пациентът стартира с много рискови фактори, предсказващи тежка болести. Ние предлагаме биологично лечение, но пациентът вече се е информирал по въпроса за страничните ефекти на биологичното лечение, и тук ролята на лекаря е да обясни каква е вероятността и колко повече ще загуби, ако това лечение бъде включено късно, или не бъде включено, и се изкача и започне с конвенционалните медикаменти, на които също ние разчитаме. Би могло да се каже, че пациентите трябва да бъдат добре информирани, да се съобразим с техните желания, дори когато те не съвпадат изцяло с нашия поглед на болестта. Ако императивно наложим и не дадем обяснение какво ще последва, ако не направим този подход, тогава губим пациента, а той губи ценно време в своето лечение.

Не винаги подходът стъпка по стъпка, изграждане и наслагване на медикаментите, е добър. Пациентите, имащи много рискови фактори, или стартират с остър и тежък УК, тогава подходът е бързо и спасително лечение, което да ги изведе към първи стъпки на ремисия.

Кои са новите тенденции в лечението на IBD?

Новите лечение са всъщност след като сме анализирали рисковите фактори на пациента, да започнем с ранно биологично лечение и то понякога да прескочим цял клас, ако пациентът е високорисков и има придружаващи заболявания. Например, при скринирането сме видели, че пациентът има латентна туберкулоза, лекували сме я, но не бихме искали, тъй като тези пациенти имат повишен риск да развият и активират активната форма на туберкулоза, минаваме направо на по-безопасен клас – антиинтегрини, за да спестим на пациента мъките и страданието от една активна туберкулоза, която е много тежка болест. Нашите пациенти имат повишен риск да я развият, тъй като получават лекарство, което пряко се вмества в патогенезата и развитието на туберкулозата.

Друга съвременна тенденция при нашите активни пациенти – пътуващи и водещи активен начин на живот, биха искали да имат една относителна независимост. Ние искаме да ги наблюдаваме колкото се може повече, за да можем да модифицираме и персонализираме терапията според техните нужди, но пациентите искат да пътуват, да не идват на инфузии в центъра, който е поставил диагнозата. Подкожната форма на медикаментите, които днес се предлагат, е за предпочитане от пациентите, и ние понякога се съобразяваме с това. Когато той е интелигентен, активен, разчитаме, че във всеки един момент при промяна на състоянието, той ще се свърже с нас и ще можем да откликнем, тогава предпочитаме подкожните форми на медикаменти. При пациентите с тежка форма на заболяване и нуждата от стриктен контрол, оставаме на терапията, която е за венозно приложение.

Кога трябва да се започне биологична терапия при пациент с IBD?

Това е и трудно, и лесно решение. Въпросът е в това решение да увлечем пациента и той да разбере нашите мотиви – че зад тях не се крие някакво маркетингово пристрастие, а сме водени само от медицински аргументи. Когато той е убеден в истинността на това, което правим, и понякога дори се свърже с пациенти, минали по този път, тогава всички се поздравяваме с отлични резултати.

Не е необходимо да плашим пациента колко тежка болест е ВЧЗ – УК или Болест на Крон, а мотивирано да обясним защо стартираме биологична терапия, и какво очакваме от ранното включване на биологичен медикамент, че промяната в хода на болестта и липсата на тежки инвалидизиращи усложнения, е онова, към което стремим.

Какво е усещането да сте отново на Национален конгрес по гастроентерология, макар и в хибридна обстановка?

Прекрасно е. На всички нас в тази една година ни липсваше непосредствения контакт – бил той в хибриден вариант, където виждаш колеги, чуваш млади колеги зад кадър, или ти пишеш своите впечатления, много е хубаво. Дори бих казала, че не бива да се отказваме под каквато и да е форма да общуваме, дори и да е този вариант чрез Интернет. Нашата работа дори когато имаме трудни моменти, е екипна – възможността да се свържеш с колега, да разкажеш за случай и да го подложиш на обсъждане, е много важно, защото никой сам не е достатъчно добър, но когато си в един качествен екип, или някой те подкрепи, винаги резултатите са по-добри.