Препоръките са създадени с активно българско участие
За първи път в световната медицинска литература бяха публикувани препоръки за диагностика и лечение на гастроентерологични прояви при транстиретинова амилоидоза. Работната група, изготвила препоръките, публикувани в European Journal of Gastroenterology and Hepatology, се състои от 14 гастроентеролози и невролози от 10 Европейски страни с най-активно участие на България.
Ръководител на групата е д-р Радислав Наков – гастроентеролог и председател на Българско дружество по неврогастроентерология и мотилитет. Останалите автори от нашата страна са проф. Ивайло Търнев, национален експерт по редки болести и председател на Българско дружество по невро-мускулни заболявания, покойния вече д-р Стайко Сарафов и доц. Венцислав Наков – гастроентеролог от УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“.
Транстиретиновата амилоидоза (ATTR) е рядко системно заболяване, характеризиращо се с натрупване на неправилно нагънати фибрили предимно в периферни нерви, сърцето и гастроинтестиналния тракт (ГИТ).
ATTR е свързана с мутации в трантиретиновия (TTR) ген, разположен в хромозома 18. TTR е тетрамерен, 55-kDa плазматичен протеин, експресиран и секретиран най-вече от черния дроб, но също и от хороидния епител в мозъка. TTR служи като транспортер на тироксина и ретинола в човешкото тяло. Според онлайн регистъра за мутации в ATTR, са разпознати повече от 120-точкови мутации в TTR гена в световен мащаб. Повечето от тях водят до повишена нестабилност на TTR тетрамера и по този начин улесняват дисоциацията на тетрамера в сгънати мономери, които се сглобяват в ATTR фибрили.
Гастроентерологичните (ГИ) прояви са чести при ATTR и понякога са налични дори преди появата на периферната полиневропатия. Забавянето в диагностиката на ATTR с ГИ прояви често настъпва поради недостатъчни познания сред гастроентеролозите и общопрактикуващите лекари (ОПЛ), както и поради недостиг на експертни центрове и специалисти, посветени в лечението на заболяванията. Въпреки че болестта е много добре разпознаваема сред невролозите и кардиолозите, тя все още е неизвестна за повечето гастроентеролози.
Настоящите препоръки имат за цел да предоставят на гастроентеролозите преглед на ключовите аспекти в диагностиката и лечението на пациентите с ATTR и по-този начин да доведат до по-бързото и точно разпознаване на болестта.
Специално внимание се обръща на най-честите ГИ симптоми при ATTR – необяснима загуба на тегло, синдром на малaбсорбция, симптоми от горния ГИТ ( гадене, ранно засищане, повръщане) и симптоми от долния ГИТ (диария, констипация, редуване на диария с констипация и фекална инконтиненция).
Точната диагноза на ATTR е сериозно предизвикателство за съвременния лекар, особено за гастроентеролога, най-вече поради рядкото стомашно-чревно начало на заболяването и обширната диференциална диагноза. Въз основа на първо появилия се ГИ симптом, заболяването лесно може да бъде сбъркано с редица други стомашно-чревни нарушения.
Ако първият ГИ симптом е констипация, в диференциално диагностичен план трябва да бъдат изключени: синдром на раздразненото черво (IBS) с констипация, функционална констипация, колоректален карцином, болест на Крон, обструкция на колона, проктит, дивертикулоза, абдоминални хернии, ректоцеле и дисфункция на тазовото дъно.
При наличие на хронична диария, АТТR може да бъде сбъркана с: IBS с диария, инфекциозен колит, панкреасна екзокринна недостатъчност, малабсорбция на жлъчни киселини, болест на Уипъл, цьолиакия, възапалителни чревни заболявания (IBD), микроскопски колит, функционална диария, въглехидратна малабсорбция, тънкочревен бактериален свръхрастеж, лекарство-индуцирана диария и AL амилоидоза.
При симптоми от горния ГИТ трябва да се изключат: гастро-езофагеална рефлуксна болест, Хеликобактор пилори-асоциирани заболявания, язва, гастрит, ахалазия и функционална диспепсия.
Необяснимата загуба на тегло е силно алармиращ симптом, при който трябва да се мисли и за: онкологични заболявания на ГИТ, лимфом, цьолиакия, IBD, туберкулоза, депресия, язва и AL амилоидоза.
В препоръките е предложен подробен диагностичен алгоритъм за пациенти с ATTR и симптоми от долния ГИТ. Ако пациентът има хронична диария, хроничен запек или редуване на диария и запек за повече от 4 седмици е нужно да се снеме подробна анамнеза, включваща въпросникът Рим IV за IBS. Ако пациентът отговаря на критериите Рим IV, IBS е най-вероятната диагноза. Ако обаче пациентът не изпълни тези критерии или има загуба на тегло, препоръчва се изследване на фекален калпротектин (ФК). Ако нивата на ФК са над 71 μg/g, нужни са допълнителни изследвания (ендоскопии, микробиология, образни изследвания и др.), които да помогнат в поставянето на диагнозата. Ако всички тези допълнителни тестове са отрицателни, ATTR трябва да се вземе под внимание и да се вземат дебелочревнии биопсии за оцветяване с Конго червено и имунохистохимия за амилоидни депозити. Окончателната диагноза се прави с генетичен тест за наличие на TTR мутация.
Съществуват някои типични клинични картини, които биха могли да насочат гастроентеролога към диагнозата ATTR – хронична диария с полиневропатия или кардиомиопатия, хронична констипация с полиневропатия или кардиомиопатия, необяснима загуба на тегло с полиневропатия или кардиомиопатия, симптоми от горен ГИТ с полиневропатия или кардиомиопатия, какъвто и да ГИ симптом и фамилна анамнеза за ATTR.
В препоръките се обръща подробно внимание на симптоматичното лечение за всеки ГИ симптом при ATTR. Така например при симптоми от горния ГИТ най-често се използват метоклопрамид, домпериодон или агонисти на мотилиновите рецептори, при диария – лоперамид и холестирамин, при констипация – полиетилен гликол и лактулоза, при малабсорбция – съответната суплементация и ентерално или парентерално хранене.
В заключение, диагнозата АТTR е изключително трудна за гастроентеролозите, поради високата честота на ГИ симптоми сред общото население, улесняващо потенциалните погрешни диагнози. Гастроентеролозите и ОПЛ трябва да включат болестта в диференциално диагностичния си план. Настоящите експертни препоръки улесняват ранната, бързата и точната идентификация на пациенти с ATTR и ГИ прояви, което ще позволи по-адекватно лечение и по-добри резултати за пациентите.
Източник:
- Nakov R, Suhr OB, Ianiro G, Kupcinskas J, Segal JP, Dumitrascu DL, Heinrich H, Mikolasevic I, Stojkovic-Lalosevic M, Barbov I, Sarafov S, Tournev I, Nakov V, Wixner J. Recommendations for the diagnosis and management of transthyretin amyloidosis with gastrointestinal manifestations. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021 May 1;33(5):613-622. doi: 10.1097/MEG.0000000000002030. PMID: 33394808.
