Д-р Валерия Матеева, дермато-венеролог в УМБАЛ „Александровска“ е Националният координатор на Евромеланома България. Тя сподели повече информация относно лечението на псориазис – предизвикателства, новости в биологичната терапия и до каква степен медикаментите са достъпни за българските пациенти.
От Вашия опит какви са основните предизвикателства пред българския пациент с псориазис?
Българският пациент с псориазис започва да се сблъсква с предизвикателствата, когато болестта му е достатъчно сериозна, за да има комуникация и допирна точка със Здравната каса. Тогава влизаме в схемата на клиничните пътеки и предписването на скъпоструващи медикаменти за биологично лечение на псориазис, който е среден по тежест или тежък.
Първото нещо е свързано с клиничните пътеки, които са за болнично лечение на пациенти с псориазис. Пътеката включва 10 нощувки в болница, но за съжаление за този период не могат да се направят необходимия брой процедури, например от гледна точка на фототерапията, която се използва при не толкова тежките случаи на псориазис и може да бъде единствено лечение. Тогава обаче се налага да се направят допълнителни процедури, които се провеждат в центровете за лечение на псориазис в големите болници. Съответно, за пациентите, които са от други градове, възниква логистичният проблем с нощувки за този период, за който те могат да довършат своята терапия.
Следващото предизвикателство е свързано с отпускането на биологичните медикаменти. Тъй като те имат висока себестойност, Здравната каса изисква няколко условия за тяхното отпускане, едно от които е във връзка с тежестта на заболяването – определена тежест на PASI, определена площ на засягане, които имат отношение към моментното състояние на пациента, но също така в миналото този пациент трябва да е използвал поне две конвенционални терапии, които да не са били достатъчно ефективни, или по някакъв повод да са му противопоказани. Поради тази причина, практически всеки един пациент трябва да мине през конвенционални терапии, за да може да продължи своето лечение с биологични средства и понякога, пациенти, които имат такива терапии в миналото, но нямат добра документация, не са водили такава или не могат да я набавят, нямат възможност да бъдат навреме включени на биологично лечение. Те трябва да повтарят някой от тези курсове, за които не могат да представят необходимите документи.
Считам, че болничната помощ за пациентите с псориазис трябва да се модифицира в бъдеще, за да позволява на пациентите да правят по-дълги курсове и някои от тях да имат достъп до тази апаратура в други части на страната, не само в големите центрове.
Какви са предизвикателствата пред Вас, като лекар, лекуващ пациенти с псориазис?
Могат да се опишат два типа пациенти с псориазис: тези, които нямат достатъчно информация, но имат по-тежко засягане от болестта, ставни оплаквания. При тях понякога е трудно да се постигне убеждение, че те имат нужда от сериозно и системно лечение – през устата или инфекциозно лечение, било със стари препарати, или с новите молекули. При тези пациенти е трудно да се започне лечение.
При други пациенти, обаче, които имат достатъчно информация и са чели от твърде много източници в Интернет, знаят кои са медикаментите, които най-добре ще им повлияят, при тях е много трудно да бъдат убедени да взимат стар медикамент, какъвто е метотрексат, тогава когато те знаят, че има нови молекули, които са изключително високоефективни и имат много добър профил на безопасност. Тези две групи пациенти изискват много работа и намиране на решение, което да удовлетворява и двете страни – и тях като пациенти, и нас, за да се убедим, че правим най-доброто за тяхното лечение.
Как влияе заболяването върху качеството на живот на пациента?
По правило всички заболявания, които хронично засягат кожата за дълъг период от време, имат изключително негативно влияние върху качеството на живот на пациента. Поради тази причина, много проучвания показват, че качеството на живот е влошено в много аспекти при кожните заболявания в по-голяма степен, отколкото при онкологичните заболявания, защото кожните заболявания са видими и поставят доста големи пречки в общуване, в професионалното развитие на тези хора.
Когато болестта е по видимите места – лицето, ръцете, гърба на ръката, гениталиите – влияят изключително негативно върху качеството на живот. Затова в някои страни се допуска изключение от критериите, които са за отпускане на нови биологични препарати, именно когато са засегнати тези зони. Счита се, че дори при 5% засягане на кожата, ако то е в областта на ръце, лице и гениталии, може да доведе много сериозни негативни ефекти върху качеството на живот и социалното функциониране на човека.
Какви са предимствата на новите биологични медикаменти?
Новите биологични медикаменти вече от 15 години са познати за лечение на възпалителни чревни заболявания, ревматологични заболявания, а от 10 години вече са достъпни и за пациентите с псориазис в България. Различните са поколенията биологични медикаменти – TNF-aлфа инхибитори, инхибиторите на интерлевкин (IL) -12 и 23 в комбинация, инхибиторите на IL-17 и сега най-новото поколение са инхибиторите на IL-23.
Защо именно те са тези, които дават най-голям позитивизъм за добър изход от лечението според клиничните проучвания? Може би причината за това е, че те таргетират IL-23, който е регулаторен цитокин, като оставят незасегнат IL-17. По този начин те успяват да достигнат много високи нива на изчистване, като тук вече дори целта не е PASI 90, а PASI 100 – пълно изчистване, без страничните ефекти, които имаше при IL-17.
При инхибиторите на IL-17, се наблюдават 2 странични ефекта – кандидоза, най-често в устната кухина, както и утежняване на вече съществуващи възпалителни чревни заболявания, или поява на нови такива при пациенти с фамилно предразположение. Затова тези нови молекули от класа на IL-23 толкова вълнуващи, защото те достигат до изключително добро изчистване с много добър профил на безопасност при запазване функциите на IL-17, който има регулиращо действие в редица имунни процеси.
Леснодостъпни ли са тези медикаменти за българските пациенти?
Колкото са леснодостъпни, толкова и не са за нашите пациенти. Хубава новина е, че вече има регистрирана много голяма палитра от биологични медикаменти за лечение за псориазис, което дава свобода на лекуващия лекар да избере подходящия медикамент за конкретния пациент в зависимост от това каква е неговата възраст, има ли той придружаващи и други автоимунни възпалителни заболявания и ако да – в каква степен, има ли възпалителни чревни заболявания като съпътстващо заболяване или инфекции от групата на хроничните хепатити.
От една страна, изборът от толкова молекули действително улеснява индивидуалното лечение на всеки пациент. От друга страна обаче, както вече споменах, при пациенти, които са много добре информирани и които искат да започнат ранно биологично лечение, такова каквото според повечето препоръки вече може да се започне доста рано – 6 месеца след установяване на псориазиса.
Ние обаче сме с вързани ръце, защото на тези пациенти няма как да се отговори на изискването им да започне веднага биологично лечение, поради факта, че те трябва да минат най-малко през две конвенционални терапии и да започнат прием на цитостатици или ароматен ретиноид в съчетание и с провеждане на фототерапевтични процедури.
Хубава новина е, че ги има, лошата засега е, че поради финансови рестрикции е невъзможно те да бъдат отпуснати на голям брой пациент. Необходим е пациентът да изчака своя момент за изписване на такъв препарат като мине по дългия път на лечението със стари медикаменти.
Какъв е Вашият опит с анти-IL23 медикаментите?
Тези препарати са отскоро достъпни за изписване по Здравна каса и от опита, който имам с регистрираните в България, мога да кажа, че пациентите имат голямо удовлетворение от провежданото лечение, тъй като ефектът настъпва значително бързо.
Имам пациенти, които проследявам 4 месеца след началото на терапията, имат много добро изчистване, като то се наблюдава още през първия месец при започването. Предстои в следващите ни срещи с тези пациенти, тогава ще отчетем и резултатите, които има върху кожата, но засега наблюдението ми е, че ефектът настъпва много бързо, пациентите са удовлетворени, и към този момент не съм била уведомявана за странични ефекти от приложеното лечение.
Тъй като молекулите са нови на нашия пазар, предстои ни да видим как този ефект ще се запази във времето, каквито са и данните от проучването, а именно – пациентите дълго време запазват ефекта, който настъпва няколко седмици след започване на лечението.
Петя Петрова