Проф. Силвия Чернинкова има две клинични специалности – неврология и офталмология, както и лиценз по невроофталмология. Специализирала е в Германия и Великобритания.
Има повече от 250 научни труда, както и публикации в популярни международни медицински списания – Molecular Vision, Annals of Neurology, Brain, Journal of Neurology, American Journal of Human Genetics, European Journal of Human Genetics, Clinical Genetics, Ophthalmologica, Neuro-ophthalmology, и др.
През 2008 г. е наградена за високи постижения в медицинската наука и преподаване с награда на Медицински Факултет, МУ-София “Проф. Константин Чилов”. Има присъден “Медицински Оскар” за 2019 г. за Best consulting, а в последните години многократно попада в класацията “Най-добрите лекари”, организирана от Дарик радио. Проф. Чернинкова даде специално интервю за Medical News и Health News.
Проф. Чернинкова, кои неврологични заболявания могат да дебютират с офталмологична симптоматика и какви са ранните симптоми?
Различни неврологични заболявания могат да дебютират с офталмологична симптоматика.
Например при множествената склероза – при 25 – 35% от новозаболелите началният симптом е оптичен неврит, т.е. възпаление на зрителния нерв. При по-голямата част от болните се засяга само едното око, а по-рядко е едновременната увреда на двете очи.
При болния се развива най-често в рамките на часове или 1-2 дни влошаване на зрението, което пациентите описват като „поява на мъгла пред окото”, „спускане на завеса”, като често преди появата на тези симптоми е налице болка в засегнатото око при движение на очите. Намалението на зрението се съпътства от дефект в зрителното поле, нарушение на цветното зрение, контрастната чувствителност.
Друг офталмологичен симптом, който може да бъде дебютен при болни с множествена склероза, е двойното виждане, резултат на очедвигателна лезия. Могат да бъдат засегнати от заболяването надядрени очедвигателни центрове, интерневрони, ядра на очедвигателни нерви, ствола на очедвигателни нерви.
Добавена неврологична симптоматика при подобни случаи може да се развие месеци или години след първоначалните офталмологични симптоми. Навременното провеждане на магнитно-резонансно изследване на главен мозък, както и на други диагностични методи, също динамичното проследяване на болния е от съществено значение за ранното диагностициране на заболяването множествена склероза и започване на адекватно лечение.
При тумори на мозъка с определена локализация зрителните симптоми също могат да са дебютен симптом. Например при питуитарни аденоми, особено при хормоно-несекретиращи аденоми, зрителните симптоми могат да бъдат единствена проява на растящия тумор. Първоначалните симптоми са двустранни дефекти в темпоралните (външни) половини на зрителното поле, в началото дискретни, впоследствие манифестно проявени.
При нарастване на тумора намалява зрителната острота, развива се картина на първична оптична атрофия в очните дъна. Добрият резултат по отношение на остатъчната зрителна симптоматика след оперативното отстраняване на тумора зависи от ранното диагностициране на патологичния процес, преди да се развият трайни, дефинитивни увреди на зрителните нерви и зрителни сензорни пътища.
При някои мозъчни инсулти, например в басейна на задната мозъчна артерия, офталмологични симптоми могат да са единствена проява на заболяването. Много характерен при подобни случаи е дефект (отпадане) на десни или леви половини на зрителните полета или т. нар. хомонимни хемианопсии, без наличие на друга съпровождаща неврологична симптоматика.
Какъв е броят на пациентите с MS и миастения у нас? Има ли тенденция в нарастването и защо? Каква е средната им възраст и намалява ли тя?
Трудно може да се кажа колко е точният брой на пациентите с множествена склероза или миастения гравис у нас, това е динамично число.
Но предполагаемият брой болни от множествена склероза у нас е около 5000. Болестността от множествена склероза (МС) в България е 44,5 болни на 100 000 души население, което ни нарежда сред страните с висока болестност от множествена склероза в света (над 30/100 000 души население).
Множествената склероза е хронично възпалително и невродегенеративно автоимунно заболяване на централната нервна система, развиващо се най-често във възрастовия диапазон 15 – 50 години, с пик около 30 годишна възраст и по-късен втори пик около 40-45 годишна възраст, т.е. това са индивиди в млада и зряла възраст. Два до три пъти по-често боледуват жените в сравнение с мъжете, като тази по-голяма честота за женския пол е характерна и за другите автоимунни заболявания.
Характерно за МС е нарастването на болестността с отдалечаване от екватора, т.е. тя е висока в страните от централна и северна Европа, САЩ, Южна Канада, докато в страните в тропическите и екваториални области болестността е ниска – под 5/100 000 души.
Болестността от МС в България в последните 20 години е нарастнала двойно, но върху този показател голямо влияние оказва и много подобрената диагностика, т.е. със съвременните магнитно-резонансни методи на невроизобразяване, както и други диагностични методи, се диагностицират с много по-голяма категоричност и по-голям брой болни.
Миастения гравис е автоимунно заболяване, характеризиращо се с патологична мускулна слабост и уморяемост, обхващаща определени мускулни групи. Клиничната симптоматика се дължи на нарушено предаване на нервния импулс в нервно-мускулния синапс от крайните окончания на моторния неврон към напречно-набраздените мускулни влакна. Причината е наличие на автоантитела, които нарушават нервно-мускулната трансмисия на постсинаптично ниво, като: антитела срещу никотиновия ацетилхолинов рецептор, срещу мускулна специфична киназа, срещу липопротеин свързан белтък, титинови антитела и др.
Заболеваемостта от миастения гравис средно за света е 4-18 на 100 000 души от популацията, т.е. миастения гравис е по-рядко заболяване от множествената склероза. Асоциираната с антитела срещу ацетилхолиновия рецептор миастения гравис, която е най-честа, има бимодален възрастов патерн на поява – един пик около 30-годишна възраст, с по-често засягане на жени, и втори пик след 50-годишна възраст, с превес на мъжете.
При 60% от болните с миастения гравис началната симптоматика е свързана със засягане на външните очни мускули, т.е. с офталмологични симптоми. Най-типичните начални симптоми са птоза (падане на клепач) на едното или двете очи, двойно виждане или комбинация от птоза и двойно виждане, като при около 20% от болните заболяването остава единствено като очна форма, без засягане на други мускулни групи. Почти винаги засягането на външните очни мускули е асиметрично, с подчертана вариабилност в симптоматиката. До 65% от пациентите с очна форма на миастения гравис в рамките на 2 години преминават в генерализирана форма.
Влошаване на миастенната симптоматика може да се наблюдава при физическо натоварване, хирургични интервенции, заболявания, емоционален стрес, менструация, медикаменти (аминогликозидни антибиотици, бета-блокери, антиаритмични средства, анестетици, невролептици, бензодиазепини и др.). Засягането на фарингиалните и ларингиални мускули и на дихателната мускулатура (диафрагма, интеркостални мускули) са живото-застрашаваща ситуация. Такива болни следва да бъдат лекувани в отделения за интензивно лечение, като в тежките случаи може да се стигне до оротрахеална интубация и изкуствена белодробна вентилация.
Каква е прогнозата при едно такова заболяване, от какво зависи?
Прогнозата и при двете заболявания – множествена склероза и миастения гравис зависи от ранната диагностика, от прилагането на адекватно лечение, от формата и тежестта на заболяването. С новите лечения при множествена склероза, модифициращи хода на заболяването и забавящи прогресията и инвалидизацията, се постига при голяма част от болните добро качество на живот.
Лечението на миастения гравис е многопластово, съобразено със специфичната клинична картина при отделния болен. Включването на инхибитори на ацетилхолинестеразата-ензима, разграждащ ацетилхолина, увеличава количеството на ацетилхолина в нервно-мускулния синапс и така се подобрява миастенната симптоматика. Имуносупресорна терапия се прилага при болни с недостатъчен ефект от антихолинестеразната терапия и тимектомията (отстраняване на тимуса). Прилагането на кортикостероиди води до благоприятен терапевтичен ефект, по преценка могат да се включат нестероидни имунoсупресори като Azathioprin, Cyclosporin A, Mycophenolate, Metothrexate и др.
При добро повлияване на симптоматиката болните с миастения гравис също имат пълноценен живот, но трябва да се пазят от вирусни или други заболявания, прекомерен стрес, тежки физически натоварвания, от някои медикаменти, които изброих по-горе.
Какви са новите тенденции в лечението на MS и прилагат ли се у нас?
В света от десетилетия се разработват различни медикаменти за лечение на множествена склероза и в това отношение е постигнат голям напредък. Целта е да се модифицира хода на заболяването, да се забави прогресията и инвалидизацията при болните, да се повлияе върху симптомите на болестта. При всички случаи се преценяват и страничните ефекти на новите медикаменти, като се отчитат потенциалните ползи и рискове за лечение на множествена склероза. Но все още няма медикамент, който да излекува заболяването.
Сравнително от скоро са одобрени препарати като Окрелизумаб за лечение както на пристъпно-ремитентни форми на болестта, така и на първично-прогредиентни форми на множествена склероза. Финголимодът е първият модифициращ хода на множествена склероза препарат, одобрен за лечение на деца.
Кладрибинът е одобрен за лечение на пристъпно-ремитентни форми на множествена склероза, но и за лечение на активни вторично-прогредиентни форми. Други нови формули са Сипонимод, Дироксимел фумарат, Озанимод и др. Перорален антихистамин – Клемастин фумарат, показва обещаващи резултати за лечението на пристъпно-ремитентни форми на болестта.
Някои нови проучвания показват ефективност на фекалната микробиота
трансплантация в хода на MS. Какво е Вашето мнение?
Под чревна микробиота се разбира комплекса от симбиотични микроби, включващи бактерии, вируси, гъбички, протозои, които са се установили в чревния тракт и показват относителна устойчивост за отделния индивид. Те играят съществена роля за развитието и поддържането на имунната система и метаболизма на гостоприемника.
При редица обстоятелства като инфекции, употреба на антибиотици, промени в начина на живот и др. съставът на чревната микробиота може да бъде променен. Промените в микробния състав на чревния тракт на индивида, т. нар. чревна дисбиоза може да доведе до нарушения в имунната система на организма и да благоприятства появата на хронични възпалителни заболявания.
Потенциалната роля на чревната микробиота при появата на множествена склероза е дискутирана въз основа на проучвания, използващи експериментален модел на автоимунен енцефаломиелит при мишки. Впоследствие при клинични проучвания е сравнена чревната микробиота на болни с множествена склероза и здрави индивиди, като са намерени различия – понижени нива на някои „полезни” бактерии при болните с множествена склероза.
Чревната дисбиоза при пациенти с множествена склериоза, характеризираща се с намаление на някои видове „полезни” бактерии, корелира с развитието на болестта. Това поставя въпросът за потенциалния благоприятен ефект на трансплантация на чревна микробиота при болни с множествена склероза. Тези проучвания са интересни и перспективни, но са необходими допълнителни по-мащабни изследвания на механизмите на имунна дисрегулация, провокирана от чревната дисбиоза при множествена склероза.
Миастения гравис е едно рядко заболяване. Във Ваши по-ранни интервюта говорите за възможно объркване с инсулт. Има ли ли сте подобни случаи?
Да, имала съм в практиката си немалко случаи, при които появата на двойно виждане или птоза се интерпретира като симптом на мозъчен инсулт, лечението при който е съвършено различно от лечението на миастения гравис. Затова в диференциално-диагностичен план винаги трябва да се мисли и за рядкото заболяване Миастения гравис.
Това включва изследване на антитела срещу ацетилхолиновия рецептор или други, по-редки антитела, изследване на миастенна реакция, която не винаги се позитивира, особено при болни с очна форма на миастения гравис, компютърно-томографско изследване на медиастинум за доказване на евентуална хиперплазия на тимусната жлеза или тимом и др.
Какъв е подходът в лечението на очедвигателни парези след прекаран
инсулт и възможно ли е възстановяване на функцията?
При мозъчни инсулти могат да се наблюдават очедвигателни парези. Лечението им е всъщност лечение на самия инсулт. И тук от съществено значение е ранната диагностика, която определя добрия резултат от лечението.
При редица случаи се постига пълно обратно развитие и отзвучаване на очедвигателната паретична симптоматика. При резидуални очедвигателни увреди с остатъчно двойно виждане, което не се повлиява от прилаганото лечение, в някои случаи е от полза изписването на призматични очила (призми).
Колко важно е навременното разпознаване и лечение на инсултите и доведе ли пандемията до „забавянето“ на такива пациенти?
Навременното разпознаване и съответно лечение на мозъчните инсулти е от изключително голямо значение за добрия изход и дългосрочната добра прогноза. Убедена съм, за съжаление, че пандемията доведе до забавяне в диагностицирането и съответно лечението на някои пациенти с инсулти или други тежки неврологични заболявания.
Това е резултат от претоварване на болниците и медицинския персонал с лечението на болните от коронавирусната инфекция по време на пика от новозаболели през месец ноември-декември 2020 година. Но от значение са понякога и страховете на самите болни, които, уплашени от пандемията, търсят медицинска помощ доста късно или въобше не я търсят.
Моето убеждение е, че сега има много по-добра подготвеност на болничните заведения и медицинския персонал и не би трябвало настоящата ситуация да се отрази неблагоприятно и да забави лечението на болните с инсулти или други неврологични заболявания.
Може ли COVID-19 инфекция да предизвика неврологична или офталмологична симптоматика?
COVID-19 инфекцията може да предизвика различни неврологични и офталмологични компликации. Възможни неврологични усложнения са: загуба на вкуса и обонянието, които се очертаха като доста специфичен симптом на инфекцията, главоболие, световъртеж, умора, по-тежки усложнения са енцефалити и енцефалопатии, инсулти, увреда на периферната нервна система, водещи до парализи, настъпване на когнитивни нарушения след боледуване от инфекцията и др.
Вирусът може да проникне в организма не само през носа и устата, но и през лигавиците на очите. Офталмологичните усложнения при COVID-19 инфекцията включват: по-безобидни като вирусният конюнктивит, който може да се наблюдава в първите дни от инфектирането и който се проявява със зачервяване на очите, дразнене, парене, чувствителност към светлина.
В много редки случаи може да се развият и тежки инфекции на очите като кератит, ендофталмит, протичащи със силно намаление на зрението до степен на слепота. Описано е, макар и като рядко усложнение на
COVID-19 инфекцията, възпаление на зрителния нерв (оптичен неврит), който може да засегне както само едното око, така и двете очи едновременно, и който също може да протече със значително намаление на зрителната острота.
Как се отрази пандемичната обстановка и вирусът на Вас и Вашите пациенти в професионален и личен аспект?
В личен аспект – не добре. Много пъти бях контактна с инфектирани и заболели от COVID-19 мои колеги и пациенти, но не се разболях. За огромно съжаление мои колеги от други клиники и други градове, които лично съм познавала, не успяха да се преборят с болестта.
Затова категорично не приемам отричането или подценяването на COVID-19 инфекцията. Относно моите пациенти също смятам, че коронавирусната инфекция ги е ощетила в една или друга степен. Много е трагично, че някои от нашите пациенти с хронични и тежки неврологични заболявания също не оцеляха след заразяването им с COVID-19 вируса, това научихме от техни близки.
Смятам, че единственото спасение за човечеството са ваксините. Аз лично се ваксинирах през м. януари т.г., което ми дава спокойствие да продължа да консултирам и лекувам болни.
Мария Радмилова
