Кога трябва да се започне биологична терапия при пациенти с псориазис и/или псориатичен артрит
Д-р Валерия Матеева, дм; Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ Александровска
Биологичните средства представляват молекули, които въздействат върху специфични звена в развитието на псориазиса и спират проявите на болестта. Те въздействат както на кожната симптоматика (намаляване или изчезване на псориатичните плаки), така също и облекчават болките в ставите и не позволяват тяхното разрушаване.
Към момента в България са регистрирани седем биологични продукта за лечение на псориазис и псориатичен артрит: адалимумаб, секукинумаб, инфликсимаб, ризанкизумаб, етанерцепт, иксекизумаб и устекинумаб .
За кои пациенти е подходящо биологичното лечение?
1. Пациенти, при които е засегната значителна част от кожната повърхност и качеството им на живот е значително намалено.
Тези критерии се оценяват обективно чрез оценъчни скали. Според тези скали кожната повърхност, засегната от псориазис (Body Surface Area -BSA) следва да бъде над 10%. За да си представите по-добре каква част от тялото е 10 %, представете си, че 1 % се равнява приблизително на една човешка длан.
Друг критерий за тежест на псориазиса е PASI (Psoriasis aArea Severity Index). Aко PASI е над 10, то тогава може да започне биологично лечение. PASI представлява оценъчна скала за тежестта на псориазиса, която се базира на критерии като засегната площ, зачервяване, дебелината на плаките и степен на залющване. PASI се изчислява се от специалист-дерматолог и е основен показател за кожно засягане от псориазис.
Друг критерий за започване на терапия с биологични средства е понижаване на качеството на живот, оценено посредством DLQI (Dermatology life quality index). Това е въпросник (http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=1653) , който съдържа 10 въпроса относно симптомите, чувствата, ежедневните занимания, свободното време за отдих и развлечения, работата/училището, взаимоотношенията с другите хора и лечението на псориазиса през последните седем дни. DLQI над 10 е критерий за тежко протичане на заболяването и сериозно влошаване на качеството на живот, свързано с псориазиса.
Някои от тези критерии могат да не бъдат спазени, като например в случаите на засягане на ограничени, но силно понижаващи качеството на живот зони, като лице, длани, гениталии.
2. Пациенти, при които е налице поне един от следните критерии:
2.1. Фототерапията или алтернативната стандартна терапия са противопоказани или не могат да бъдат приложени, поради развитието на токсичност или повишен риск от развитието на такава
На този критерий отговарят пациенти, които са приели максимално допустимата доза Метотрексат (1,5 г) и са развили или имат сериозен риск да развият чернодробна фиброза. Друг подобен случай е при пациенти, които са провеждали фототерапия за дълъг период от време и са надвишили 150-200 процедури ПУВА (комбинирането на псорален с ултравиолетови А лъчи) или 350 процедури тясноспектърна терапия с ултравиолетови Б лъчи (УВ-Б), при което се повишава рискът от развитие на немеланомни кожни тумори и малигнен меланом.
2.2. Непоносимост към стандартната системна терапия
На този критерий отговарят пациенти, които развиват странични реакции от приложението на конвенционалната терапия на псориазиса – понижаване на броя на кръвните клетки, повишаване на чернодробните ензими или непреодолимо гадене и повръщане при лечение с Метотрексат; повишаване на липидите в серума или на чернодробните ензими при лечение с Ацитретин; увреждане на бъбречната функция при лечение с Циклоспорин; пациенти със светла кожа, при които фототерапията винаги води до изгаряне.
2.3. Неповлияване от стандартната системна терапия
При липса на подобрение на кожния статус след 16 седмици лечение с Метотрексат, Циклоспорин или Ацитретин или при невъзможност да се постигне значително подобрение при приложение на фототерапия.
2.4. Наличие на сериозно придружаващо заболяване, което възпрепятства приложението на Метотрексат, Ацитретин или Циклоспорин
При наличие на чернодробна или бъбречна недостатъчност, които не позволяват приложението на конвенционалните медикаменти срещу псориазис.
2.5. Наличие на тежко, нестабилно, животозастрашаващо заболяване
Биологичните средства са регистрирани само за лечение на псориазис на плаки (плакатен псориазис). При някои особени форми обаче като еритродермичен псориазис (засягане на над 80% от кожната повърхност от заболяването или пустулозен псориазис с образуване на гнойни мехурчета), по преценка на лекуващия лекар е възможно представяне на пациента пред Комисия за започване на биологична терапия.
Критерии за включване на пациенти с кожно и съпътстващо ставно засягане:
– Активен псориатичен артрит с изразена кожна симптоматика
Възможно е започване на терапия при пациенти, които не отговарят на гореизложените критерии за кожно засягане тогава, когато е налице засягане на ставите от псориатичен артрит. Ставните изменения могат да бъдат инвалидизиращи и рядко търпят обратно развитие. Целта на биологичната терапия е да не се допуснат необратими изменения на ставите.
– Тежък псориазис и псориатичен артрит, които са резистентни на лечение с Метотрексат или употребата на последния е противопоказана
При липса на достатъчен терапевтичен отговор или противопоказания за приложение на Метотрексат при пациенти с изразен псориатичен артрит е показно започване на терапия с биологични средства преди настъпване на необратими увреждания на ставите с или без наличие на достатъчно критерии за засягане на кожата от псориазис.