Разговаряме с д-р Родина Несторова за значението на мултидисциплинарния подход в диагностиката и лечението на ревматологичните заболявания. Връщаме я към отминалото събитие „Първи интердисциплинарен форум- клинична ревматология“, което постави акцент на клиничната практика, индердисциплинарния подход и свързването им с научната теория. Също така, д-р Несторова споделя важна практическа информация за приложението на мускулоскелетния ултразвук в диагнозата на подаграта и за таргетните стойности на пикочната киселина при лечение на хиперурикемия.

Какво е значението на мултидисциплинарния подход в практиката за ревматолозите?

Ревматолозите са в тясна колаборация с кардиолози, ендокринолози, ортопеди, неврохирурзи, имунолози. При всички положения ние имаме нужда от среща с тези специалисти, благодарения на които ние да дадем едно точно изясняване на отговорите, които ни трябват.

Така например на събитието „Първи интердисциплинарен форум- клинична ревматология“ колегите представят отделни клинични случаи. Всеки един клиничен случай завършва с въпроси и съответно отговорите на тези въпроси ги дават поканените специалисти на форума, които са от други специалности, но тъй като има поле, което се припокрива с нашата специалност те дават отговорите.

На форума бяха представени клинични случаи от колеги, които се срещат доста рядко, като локализираната остеопетроза на фемура, което е едно тежко заболяване, не се среща често, а ние имаме нужда да го познаваме, да ни се напомня за него, за да може при следващ пациент да го диагностицираме правилно. Заболявания като остеопорозата, остеоартрозата, колагенозите, между които е системния лупус, васкулитите, миозитите, всичките тези теми, които имат нужда от допълнително обсъждане с имунолог, с кардиолог, това е нещото, което директно от извора на клиничната практика може да ни обогати.

На това събитие не акцентираме на теория, което обикновено се случва на научните форуми, а свързваме теорията с практиката. Ние представяме клинични случаи за да намерим отговора някъде в тази теория.

Проф. Кюркчиев, който е имунолог взе отношение към темата имуногенност при прилагането на биологичните средства, което много ни обогати.

Вие какво представихте на форума?

Избрах да представя приложението на една диагностика, това е мускулоскелетния ултразвук или ставната ехография. Избрах тази тема при едно заболяване, което е хронично и за съжаление протича с тежка инвалидизация и това хроничният подагрен артрит, защото подаграта е едно много често заболяване и защото всички тези увреди биха могли да бъдат избегнати.

Благодарение на ставната ехография ние можем да сложим диагнозата много преди пациента да е получил симптоми, защото много преди да ги получи в кръвта му има високи нива на пикочна киселина, което ние наричаме хиперурикемия. Ако ние приложим тази методика при 100 човека с хиперурикемия, при 20- 30% от тях можем да открием хронични белези на подагра, без тези хора никога да са имали симптоми на подагра и да не подозират за какво става въпрос.

При мен идват жени с АХ с назначена диуретично лечение заради което те години наред поддържат едно високо ниво на пикочна киселина в кръвта. Обмяната на пикочната киселина е такава, че тя трябва някъде да се отложи, да се утилизира, заради което тя се отлага на любими места. Това са вътре в ставите, около ставите- сухожилия, бурси. На практика тофи пикочна киселина могат да бъдат открити абсолютно навсякъде, включително в гръбначния стълб, в мозъка, в белия дроб, това е много рядко, но се случва.

За какви белези трябва да следим по време на ставната ехография, за да поставим диагнозата подагра?

Със ставната ехография описваме ставни и околоставни пространства, подкожни тофи. Има един белег, който добре се повлиява от правилно лечение. Това е белег, който се открива вътре в самата става и то в хрущялното покритие на ставата, така наречения двоен контур. Това, което виждаме с прилагането на съответна правилна терапия, която понижава пикочната киселина в кръвта е, че на третия, на шестия, на деветия месец имаме намаление и дори на дванадесетия месец- сериозно намаление на двойния контур, който се оказа най-сензитивния от всички сонографски белези, и може да бъде проследяван като ефективност на терапията.

Едно такова проучване прави проф. Хамер, тя е преподавател, професор по ставна ехография, мускулоскелетен ултразвук в ревматологията и със състав от Норвегия включват голям брой пациенти- над 180, които са категорично с хронична подагра. При тези пациенти е установена висока пикочна киселина в кръвта и се включват само пациентите, които след първата среща, след даването на лекарствата за понижавана на пикочната киселина се вижда резултата.

Ако в началото на проучването на почти всички пациенти киселината е била над   470 µmol/l, то в края на първата година вече имаме 320 µmol/l. Това е нашата цел, нашият таргет – да достигнем пикочна киселина под 330 µmol/l, това е и според нашите гайдлайни. Те го постигат при тези пациенти. Другото което се реализира – на третия, шестия и деветия месец се прави ставна ехография.

Вижда се, че двойния контур намалява, намаляват тофите като големина, намаляват и агрегатите. Това са трите основни признака, които този екип проследява за тази една година. Това са само временни резултати, какъв е извода?

Извода е, че на практика благодарения на мускулоскелетния ултразвук ние можем да визуализираме намаляването на пикочната киселина в самата става. От една страна следим какво се случва в кръвта, намалявайки в кръвта, намалява и нейното отлагане в ставата и ние го виждаме със ставната ехография. Ние спокойно можем да я използваме не само за диагноза, но можем да я използваме за мониториране на състоянието на пациента и мониториране на терапията.

С терапията едновременно ли намаляват новото на пикочната киселина в кръвта и в ставите?

 Да, ето това е корелацията, че едновременно намаляват. Тоест лабораторията вижда, че пикочната киселина в кръвта намалява, в същото време ултразвука визуализира намаляването на същата тази натрупана вече под формата на кристали, а не разтворена в кръвта киселина.

Ние трябва да правим едно продължително лечение на нашите болни с тези лекарства и да ги контролираме, да контролираме не само хиперурикемията, но да проследяваме във времето и всички стави, които са засегнати за да видим какво се случва с тях.

След постигане на таргетните стойности на пикочната киселина, спираме ли лечението, какво се случва?

Това, което трябва да се запомни е, че когато вече сме достигнали под 360 µmol/l ние не трябва да премахваме лечението, ние трябва да го оставим в една поддържаща доза и да следим, защото в крайна сметка всяко едно лечение може да има нежелани лекарствени реакции.

Тоест, до такава степен да го намалим, че да бъде в дозата, която е нормална да държи пикочната киселина в таргета под 360 µmol/l и от друга страна да намалява и отложените в ставите кристали и да няма нови кризи.

Бойка Тодорова