Доц. Рада Маркова: „Провокативно за пробиотиците“

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on reddit

Пета национална педиатрична конференция „Профилактика, диагностика и терапия в детско-юношеската възраст. Невъзможното вчера, възможно днес” се проведе в периода 24 – 27 септември 2020 г., в хотел Сол Несебър Ризорт, гр. Несебър. Научната програма на конференцията бе насочена към проблемите в профилактиката, диагностиката и терапията в детско-юношеска възраст, които имат съществено значение за оптимизиране лечението на подрастващите и за създаване на иновативни и ефективни лекарствени продукти. Доц. д-р Рада Маркова, педиатър и детски пулмолог в МЦ Първа детска консултативна клиника – София, представи лекция на тема „Провокативно за пробиотиците”, подкрепена от фармацевтична компания Неофарм.

Пробиотиците (ПБ) са живи щамове на строго подбрани микроорганизми, които, когато се прилагат в адекватни количества, предоставят полза за здравето на гостоприемника. Пребиотиците са неразградими хранителни съставки, които селективно стимулират растежа и активността на чревната микробиота (ЧМ) и моделират състава  ѝ в положителна посока. Основно са въглехидрати с различна молекулярна структура, естествено срещащи се в храната на хора и животни. Синбиотиците, от своя страна, са комбинация от синергично действащи пробиотици и пребиотици.

ПБ могат да съдържат един или повече избрани микробни щамове, а човешките ПБ микроорганизми принадлежат най-вече към следните родове: Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactococcus, Streptococcus, Enterococcus и Saccharomyces. Доц. Маркова детайлно описа Saccharomyces boulardii, като ги представи като неколонизирани дрожди, които отделят протеази, разрушаващи бактериалните ентеротоксини и инхибират тяхното свързване с чревните им рецептори. Открит е от френския микробиолог Henri Boulard през 1920 година

Чревният тракт е дом на изключително богата и динамична екосистема. Тя включва поне 500-1000 вида при всеки човек, с около 100 трилиона клетки, което надвишава 3 до 10 пъти броя на човешките клетки“, коментира доц. Маркова и добави, че чревната микробиота е отговорна за нормалното протичане на основни физиологични процеси като растеж, храносмилане и поддържане на метаболитното равновесие в организма, има защитна функция като потиска развитието на болестотворни микроорганизми и стимулира развитието на имунната система.

Ранната колонизация на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) се определя от начина на родоразрешение, гестационна възраст при раждането, начин на хранене, хигиенни условия и експозиция на антибиотици. При родените по естествен начин деца, чревният микробиом наподобява вагиналната флора на майката с преобладаване на Lactobacillus и Prevotella. Микробиотата на родените чрез цезарово сечение деца е сходна с кожната микробиота с доминиране на Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium.

Първите 1000 дни са изключително важни за редица заболявания в по-късна възраст, тоест оформянето на ЧМ през този ранен етап води до детерминиране на редица други състояния и заболявания. През първите 3 години от живота, микробното разнообразие се увеличава, за да може да достигне микробиотата на зрелия организъм, която е относително стабилна“, акцентира доц. Маркова. На въпроса дали сме различни, тя подчерта, че около 30% от ЧМ е обща за повечето хора, а останалите 70% са уникални за всеки индивид. В ГИТ могат да се открият два градиента на микробно разпределение като количество, разнообразие и плътност: от проксимална към дистална посока на ГИТ и от лумена към чревната лигавица. Бактериалните клетки нарастват в количество и плътност от проксимална към дистална посока. Повечето от бактериалните видове присъстват в чревния лумен, по-малко, но добре адаптирани видове, се прикрепват и пребивават в мукусния слой върху епителните клетки – мукоза-асоциирана микробиота.

Механизмът на действие на ПБ е в няколко основни аспекта – антагонизъм чрез производство на антимикробни вещества, конкуренция с патогени за адхезия към епитела и хранителни вещества, имуномодулация на гостоприемника и инхибиране на производството на бактериални токсини.

Доц. Рада Маркова: „Провокативно за пробиотиците“

Критериите за ефективност на ПБ включват устойчивост на стомашната киселинност, присъствие в червата в достатъчно количество, висока прикрепваща способност към епителните клетки в червата, с доказани полезни свойства и профил на безопасност. Показанията за приложение на ПБ са при остри диарии, антибиотик асоциирани диарии (ААД), диарии от Cl.difficile, хронични възпалителни заболявания на червата и неонатален некротизиращ ентероколит. Относителни индикации са съответно алергията и атопичната екзема, инфекциите на пикочните пътища, дихателни инфекции, затлъстяване, констипация, ревматоиден артрит, инфекция с Helicobacter pylori, и други.

Антибиотичното лечение е най-добре проученият и най-агресивен фактор, който води до дисбиоза. Антибиотиците (AБ) безспорно увеличават живота на човек и са стратегическо средство при редица бактериални инфекции, но е доказано, че при около 30% от случаите, АБ се изписват немотивирано за вирусни инфекции, налице е свръхупотреба на широкоспектърни АБ“, коментира доц. Маркова и добави, че широкоспектърните АБ могат да засегнат около 30% от микробиотата и да доведат до бърз спад в богатството, разнообразието и баланса ѝ, като промените могат да останат за дълъг период от време – месеци, дори години. Най-честата клинична проява на тази дисбиоза е свързана с увеличена податливост към чревни инфекции, като ААД, която може да има както ранно начало – едва 2 часа от началото на АБ терапия, така и късно начало – до 2 месеца след приключването ѝ, като няма други причини за нейното възникване. Честотата по различните проучвания варира между 4.3 до 80% при деца на възраст 1-18 години, като най-честа е за пеницилиновите АБ, следвана от цефалоспорини и макролиди. Много важен факт, който отбеляза доц. Маркова, е, че ААД може да се прояви както при перорално, така и при парентерално приложение на антибиотици.

Причините за ААД са свързани с нарушена чревна микробиота, промени в рН на чревното съдържимо и осмотичен ефект, нарушен въглехидратен метаболизъм. В 1/3 от случаите причинителят е Cl. difficile, а в останалите случаи причинители могат да бъдат Cl. perfringens, S. aureus, Kl. oxytoca, вируси, и други патогени. Средната продължителност на ААД е 2 до 6 дни, в над 85% от случаите се проявява по време на АБ лечение, като при 8-15% е със забавено начало. Тежестта може да бъде лека до умерена, в 16% е налице тежка диария с опасност от дехидратация и електролитни нарушения.

Cl.difficile представлява грам положителен споро-образуващ анаероб, който продуцира токсини, и се открива в 20-30% от ААД. Той е с много вариабилна клиника – от лека секреторна диария до псевдомембранозен колит, токсичен мегаколон, перфорация на червата и септичен шок. При новородени и кърмачета е налице асимптомна колонизация на ГИТ. Лечението включва спиране на АБ лечение, орален Метронидазол и/или Ванкомицин в 10-дневен курс, подходящ пробиотик и електролитни разтвори за рехидратация.

„Sinquanon® Kids е специално създаден пробиотик за антибиотик. Новата детска форма е шоколадови мечета, тъй като шоко средата е най-добрата среда за преживяване на пробиотични щамове, защото не съдържа вода, вкусът се харесва много от децата и са с удобен и лесен прием“, коментира доц. Маркова. Така че, вече са налице две форми Sinquanon® Kids – сашета и шоко мечета. Сашетата са подходящи за деца от 0 до 5 години, като дозата е 1 саше дневно по време и поне 2 седмици след АБ лечение. Шоко мечетата са за деца над 1 година с доза 2 пъти по 1 блокче дневно отново по време и поне 2 седмици след АБ лечение.

Предимствата на Sinquanon® Kids специализиран пробиотик за антибиотик за деца включват високо съдържание на полезни бактерии – 15 млрд. в дневна доза, което спомага за поддържането на нормалната численост на микробиома, и 13 разнообразни пробиотични щама, които поддържат биоразнообразието на чревната екосистема. Sinquanon® Kids съдържа два от най-проучените в световен мащаб и най-силно препоръчани от ESPGHAN и WGO пробиотични щама за превенция на ААД при деца, а именно Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii.

Доц. Маркова представи и две важни клинични проучвания. Първото бе мета-анализ от 21 рандомизирани клинични проучвания, 6 с деца и 15 с възрастни, общо 4780 пациента на АБ терапия, като резултатите показват, че Saccharomyces boulardii статистически значимо редуцира риска от ААД при деца (58%) и възрастни (53%) спрямо плацебо. Второто проучване бе мета-анализ от 5 рандомизирани клинични проучвания, обхващащ 445 деца на АБ терапия, като резултатите сочат, че Lactobacillus rhamnosus GG редуцира с 58% риска от ААД в групата, приемала LGG, спрямо плацебо.

Превенцията от ААД включва ограничената употреба на АБ, хигиенни мерки, и по последни препоръки на ESPGHAN – използване на ПБ в дози LGG 1-2×1010 CFU и S.boulardii>250 mg<500 mg.

Лекторът представи и два случая от практиката. Първият е на момиче на 7-годишна възраст, което заболява остро с клиника на фоликуларна ангина и шиен лимфаденит с висока възпалителна активност. Стартиран пеницилинов антибиотик, но поради задържане на фебрилитет и поява на диария на 3-ти ден, е назначена консултация. Налице е съмнение за EBV – инфекция, потвърдено с положителна серология ИгМ. Диарията е овладяна на 36-ти час с рехидратация, Sinquanon и симптоматична терапия. Вторият случай е на момиче на 3-годишна възраст с клинико-лабораторна констелация за ИПП с фебрилитет, коремна болка и нестабилни изхождания. Показателите за възпалителна активност са налични, урина – протеинурия, левкоцитурия, положителен нитритет тест и урокултура с E.coli в сигнификантни стойности. Започната венозна терапия със switch терапия на трети ден с орален цефалоспорин. Пробиотичната профилактика със Sinquanon Kids в продължение на 14 дни е с много добър ефект, без изява на странични ефекти на антибиотичната терапия.

В заключение, доц. Маркова обобщи, че ПБ трябва да бъдат прилагани, когато са налице абсолютни индикации за това, една от които е антибиотичната терапия. От гледна точна на времетраенето – по време на антибиотично лечение и 2 седмици след прием на АБ при всички пациенти на АБ лечение с пробиотици, които включват в състава си одобрените ПБ щамове – LGG и S.boulardii.

Петя Петрова