Доц. Манол Соколов е специалист хирург в УМБАЛ „Александровска“ и шеф-екип, член на Европейския борд по колопроктология. Има над 20-годишен практически и научен опит в областта на колоректалния карцином.
Хирургичната му практика обхваща огромен спектър от състояния – различни интервенции при гастро-интестинални заболявания, проктология, лапароскопски интервенции, хернии, заболявания на млечните жлези, спешна хирургия и много др. По покана на медицински университет Kiel, Германия, доц. Соколов е съавтор в чуждестранен учебник от 2018г. „Hysterectomy – A Comprehensive Surgical Approach” и освен това е рецензент в международни хирургични издания на научни публикации.
През 2017г. придобива и специалност „колопроктология“ в Берлин след издържан изпит пред Европейския борд по хирургична квалификация (EBSQ).
Доц. Соколов е и член на експертния съвет, който на миналогодишния Национален конгрес на Българското хирургично дружество прие и утвърди съвременни гайдлайни за добра клинична практика при хернии.
Доц. Соколов, какви са рисковите фактори по отношение на колоректалния карцином и кога е необходим скрининг?
Рискови са тези фактори, които в различна степен увеличават вероятността за поява на заболяване, в случая – колоректален карцином (КРК). Те са две основни групи.
Първата включва особености, свързани със стила на живот и те биха могли да бъдат модифицирани, а съответно и тяхното влияние върху организма, от самия индивид, с помощта на неговия личен лекар или консултиращ специалист. Другата група, напр. наследствени генетични мутации и фамилна обремененост, възраст, раса и др. не подлежат на корекция.
По отношение на първата група, особено важна е диетата, т.е. вида преобладаващи храни и начина на хранене, наднорменото тегло, физическата активност, пушенето – с всички негови разновидности, прекомерната употреба на алкохол, контрола на евентуален диабет.
Честата употреба на червени меса, включително кайма, колбаси, консервирани и пушени продукти, замразени или пържени (особено многократно в една мазнина), обработени на микровълнови фурни или непочистени грилове, продължителна употреба на съставки като палмови масла, консерванти, оцветители, овкусители, остатъци или метаболити от хормонални добавки при производството съставляват богатата палитра на т. нар. „вредни храни“, чиято продължителна употреба води до ефект на натрупване на вредните въздействия върху целия храносмилателен тракт.
Те са отговорни за специфични мутации в генома на клетките, покриващи лигавиците (вкл. на дебелото и правото черво) и трансформирането им в ракови клетки с неконтролируемо делене и разпространение в организма, т.е. възникване и прогресия (генерализиране) на раковия процес.
От друга страна, употребата на богати на фибри храни – пълнозърнести нерафинирани брашна, трици, мюсли, овесени ядки, плодове и зеленчуци в суров вид са продукти, обезпечаващи редовни ежедневни дефекации, т.е. избягване на запек. По този начин се намалява и контактното време за въздействие на вредни мутагенни фактори върху лигавицата на червата.
Доказано е протективното влияние на употребата на прясно, непържено и неосолено месо от риба, богатите на калций и витамини храни и продукти.
Некоригируемите рискови фактори са възрастта (над 50 години), фамилната обремененост за колоректален карцином или полипи (особено жлезните „аденомни“ полипи) на червата (които са предраковите морфологични изменения на лигавицата с различен малигнен потенциал в зависимост от техния вид); наличието на обособени наследствени полипозни синдроми; наличието на т.нар. IBD (inflammatory bowel disease) – улцерозен колит и болест на Крон (Crohn) – автоимунни заболявания с хронично протичане и различен малигнен потенциал, отново водещи до т.нар. „дисплазия“ – трансформация на нормалните епителни клетки в ракови.
Това отличава този синдром от т.нар. IBS (irritable bowel syndrome) – често поставяната диагноза „синдром на раздразнено дебело черво“ или „хроничен колит“, който не увеличава значимо и доказано риска от поява на колоректален рак.
Повечето случаи на колоректален карцином се класифицират като „спорадични“, т.е. без наследствена обремененост. Те се дължат на специфични генетични и епигенетични мутации (случайни промени в генома на епителните лигавични клетки) именно под кумулативното влияние на рискови фактори от първата упомената група.
От друга страна, един на всеки трима пациенти с колоректален рак има определена фамилна обремененост поради съчетаване на определени генетични предиспозиции и идентични фактори от околната среда.
Рискът е още по-значим при доказан колоректален карцином или наличие на аденоматозни полипи при родственици от първа линия. Около 5% от всички случаи на колоректален рак се отнасят към специфичната група на т.нар. наследствени полипозни/карциномни синдроми – най-чести са Lynch-синдрома (наследствен неполипозен колоректален карцином) и FAP-синдрома – фамилна аденоматозна полипоза плюс няколко други редки генетични синдроми, които носят повишен риск както за КРК, така и за други злокачествени новообразувания с разнообразна локализация.
При Lynch-синдрома, който съставлява 2-4% от всички случаи на КРК се унаследяват дефекти в гени, които нормално са отговорни за корекция на грешки в генома на здравите клетки. Проявява се с не голям брой полипи при млади хора като риска за развитие на КРК достига 50%, в зависимост от вида генни дефекти, но често се съчетава с рак в други отдели на храносмилателната система или урогениталния тракт.
FAP се проявява при унаследяване на специфичен ген, от който и да е от родителите, и съставлява само 1% от всички случаи на КРК, но се презентира със стотици и дори хиляди полипи не само в коло-ректалния сегмент, но и в целия храносмилателен тракт с начало на проявление дори и на 10-12 годишна възраст.
В един или повече от тези полипи най-често до 20-годишна възраст се получава трансформация в карцином, като до около 40-годишна възраст 100% от носителите на тази генетична аномалия развиват КРК, нерядко в съчетание с други ракови образувания в храносмилателната им система.
Различните рискови групи изискват и различен модел на скрининг, който по същество представлява профилактично изследване на несимптомни, „здрави“ лица с различни методи с цел откриване на клинично непроявени белези за раковото заболяване или негови предракови структурни изменения. Най-често се прилагат фекално-базирани лабораторни тестове за откриване на патологични примеси от кръв (хемокулт-тест) или ендоскопски инвазивни изследвания – ректо-сигмоидоскопия или тотална фиброколоноскопия.
Групата със стандартен риск за КРК (без анамнеза за предходен КРК или полипи; без фамилна история за КРК; без анамнеза за улцерозен колит или болест на Крон; без потвърден или съмнителен наследствен полипозен синдром; без анамнеза за прекарано лъчелечение в коремната или тазова област за друго злокачествено заболяване) подлежат на профилактично изследване след навършване на 45 годишна възраст.
Ако при тях не се установят болестни изменения, скрининга се извършва през интервал от 1 година (за имунохимични фекални тестове); 3 години (при прилагане на ДНК-фекален тест); 5 години (при флексибилна сигмоидоскопия или скенер-колонография) и 10 години (при флексибилна тотална фиброколоноскопия) до навършване на 75 год. възраст.
Каква е началната клинична презентация и кои са алармиращите прояви, на които е нужно пациентът да обърне внимание?
Както вече споменах, колоректалният рак се развива на базата на разраствания на покриващата лумена на червото лигавица, т.е. полипи с различни морфологични характеристики и различен малигнен потенциал, което значи – различностепенен риск за трансформация в рак.
Този процес, особено при по-възрастни хора, се развива за доста продължителен период от време като най-често изявена симптоматика липсва. Лошото за това заболяване е, че в началните стадии оплаквания липсват или са твърде дискретни и нехарактерни, пропуска се срока за ранна диагностика, процесът прогресира в напреднала фаза, а радикалното излекуване е с най-голям шанс именно в ранните стадии.
Именно заради това, дори и при незначителна, но повтаряща се проява на симптоми, характерни за т.нар. долнодиспептичен синдром – подуване на корема и тежест, куркане на червата, спастични епизодични болки – колики, промяна в ритъма на дефекация – по-затруднено изхождане с удължаване на интервала между дефекациите, прогресиращ запек или смяна, т.е. редуване на запек с диария, императивни – т.е. неотложни и чести позиви за незабавна дефекация – тенезми, промяна във формата на изпражненията, наличие на т.нар. патологични примеси – слуз и/или кръв, независимо от вид и съдържание съставляват групата на „алармиращи“ симптоми и при хора над 50 год. възраст, но и по-млади.
Това изисква насочване към специалист или специализирана клиника, в която ще бъдат извършени изследвания и приложени адекватни и качествени диагностични методи за отхвърляне или потвърждаване наличието на колоректален рак или негови предшестващи и предразполагащи патологични изменения.
Изключително опасно е приписването на примеси на кръв в изпражненията на съществуваща или новооткрита хемороидална болест, особено при откриване на анемия при хора над 50г. и фалшивото успокоение, че се дължи изключително и само на кървене от хемороидални възли с насочване усилията за лечение на последните.
Независимо дали има или няма хемороиди, пациентът трябва да бъде цялостно изследван до категорично отхвърляне на диагнозата колоректален рак, още повече, че необяснимата анемия при възрастни хора налага цялостно изключване на т.нар. хирургична анемия – изследване за наличие на рак на стомах ( с фиброгастроскопия) и десен колон (с фиброколоноскопия).
Такава е практиката и в нашата клиника – под действие на кратка венозна анестезия в един сеанс се прави горна и долна ендоскопия за изключване или намиране на всякакви патологични процеси в изследваните сегменти от стомашно-чревния тракт.
На запад след 50-годишна възраст се провеждат профилактични колоноскопии – как променя това прогнозата и какво трябва да се промени у нас?
В България, по настоящем, нивото на организация на скрининг за колоректален карцином е нулево. В развитите, в социално и здравно отношение, страни съществуват утвърдени протоколи за скрининг на редица онкологични и неонкологични, но социално-значими заболявания, вкл. и КРК.
На много места самите застрахователни или здравноосигурителни компании задължават своите клиенти да се включват регулярно в утвърдените скринингови протоколи. Важното при нас е необяснимата анемия да не се лекува емпирично с железни препарати, предписани от личния лекар или от специалист, преди извършването на комплексна диагностика, или споменатите по-горе симтоми да се отдават на диагнозата „колон иритабиле“, т.е. раздразнено дебело черво и да се лекуват с различни диети и лекарства, без дори да е направен качествен преглед и изследвания.
Ниският ректален карцином може да се диагностицира клинично с елементарен диагностичен прийом, наречен ректално туширане – дигитално мануално изследване на зоната до 7-8 см от аналния ръб и пропускането на това изследване, съответно на навременното откриване на рака, за сметка на лечение на кървящи хемороиди е класическа грешка в медицинската практика, която може да коства живота на болния в бъдеще.
Това е един от многото т.нар. „tips and tricks”, т.е. важни специфични особености, моменти и прийоми в поведението, свързани с техника и тактика на диагностика и лечение, които ние преподаваме на студенти и специализиращи хирурзи в нашата катедра по хирургия.
Затова и се опитваме по всякакъв начин да “пропагандираме” профилактичните изследвания в различни периодични кампании, организирани от УМБАЛ“Александровска“ и Катедра хирургия на Медицинския факултет на МУ-София за безплатни прегледи и изследвания, насочени към това и много други заболявания, които носят социална значимост.
Какви са новостите по отношение хирургичното лечение на колоректалния карцином и къде се намира България в това отношение?
Лечението на колоректалния карцином, както и на повечето злокачествени новообразувания изисква комплексен подход – оперативно лечение, което най-често е водещият лечебен метод, но освен него изключително важно място заемат и лъчелечението– предоперативно или следоперативно, химиотерапията, която има широк терапевтичен диапазон, вкл. и таргетната терапия със специфични моноклонални антитела, хормонотерапия, имунотерапия.
Това изисква изграждане на индивидуален лечебен план при всеки конкретен болен, съобразен както с вида на тумора и неговият клиничен стадий в момента на диагнозата, така и с моментното здравословно състояние на пациента.
Това се извършва на специални онкологични комисии – мултидисциплинарен тим, който се състои от образни диагностици, хирурзи, радиотерапевти, онколози, патоанатоми и други специалисти, при нужда, така както са формирани и MDT(multidisciplinary team) във всички водещи европейски и световни центрове за лечение на тези заболявания.
По отношение на колоректалния карцином всички утвърдени в световен мащаб съвременни оперативни техники, апаратура, консумативи и кадрова обезпеченост, за тяхното приложение, са налични в университетските и специализирани лечебни заведения в България.
Хирурзите от тези клинични центрове участват постоянно и активно в най-престижните международни конгреси и конференции, посветени на проблеми и новости в лечнието на КРК. Не малка част от тези хирурзи, включително и аз самият, осъществяват специализации и обучения в най-утвърдените европейски и световни клиники.
Свидетелство за това е тясноспециализираното преориентиране на много клиники към минимално инвазивните оперативни методи – лапароскопски операции, които изискват дълъг период на обучение и от почти 7-8 години са водещ оперативен способ в нашата клиника.
Изполват се последни поколения лапарокопски конзоли, специфични лапарокопски работен инструментриум, механични съшиватели и високоенергийни уреди за коагулация и рязане на тъкани.
Съвсем скоро ще започне и рутинното използване на лапароскопска флуоресцентна микроангиография при операции за КРК, което неминуемо ще намали още повече едно от най-тежките усложнения в тази хирургия, а именно – инсуфициенция на анастомозираните чревни сегменти след резекция във възстановителната фаза на операцията.
В последните години в България бавно и постепенно навлиза и роботната хирургия, в частност и при лечение на КРК и въпреки високата цена на операцията поради висока себестойност на апаратура и консумативи, експанзията на този съвременен оперативен метод и у нас и по света е неминуема.
Доц. Соколов, бихме искали да Ви зададем няколко въпроса и за друга популярна група хирургични състояния – херниите. Какви са най-честите причини за възникването им и кога е възможно лапароскопско лечение? Има ли случаи, в които е препоръчително да се предпочете отворен подход?
Херниите на предната коремна стена, както и вътрешните (най-често хиаталните диафрагмални хернии) са наистина често срещано заболяване, което засяга и двата пола във всички възрастови категории. Те формират сериозен процент от оперативната дейност и на нашата клиника.
Причините се класифицират в широк диапазон, но водещи са вродена или придобита слабост на съединителната тъкан на организма и внезапното или хронично повишаване на налягането вътре в коремната кухина, надвишаващо защитната разтегливост и еластичност (къмплаянса) на обграждащите я тъкани и структурни елементи.
В тази група влизат вдигане на тежки предмети и изобщо тежката физическа дейност, упорита кашлица, кихане, запек, хиперплазия на простатата (последните две причиняват и изискват усилие при всяка дефекация и уриниране), разбира се и много други специфични причини.
Лапароскопското лечение на тези хернии – слабинни, вентрални, пъпни, хиатални, първични или следоперативни е „златен стандарт“ във водещите хирургични центрове в България, както и в целия свят. Разнообразни са различните минимално инвазивни техники (TAPP, TEP, IPOM, TAR и т.н.) и изборът на определена техника се решава индивидуално, в зависимост от типа, вида и размера на конкретната херния при конкретния пациент.
При почти всички случаи, с изключение на децата, се изисква поставянето на специално протезно платно (т.нар. mesh) за своеобразно подсилване и укрепване на засегнатия от херния тъканен участък.
Трябва ясно да се отбележи, че изборът на оперативен метод почива на анализ на определени индикации при конкретния клиничен случай, така че при определени хернии – най-често пореден рецидив при големи следопертивни хернии, множество сраствания в перитонеалната кухина, или специфични особености от моментното състояние на болния, се предпочита „отворения“ – конвенционален метод на херниотомия и херниопластика. Разбира се, често индикациите са относителни и решението се взима от опериращия хирург на базата и на неговия опит.
Кога е необходимо поставянето на хирургично платно и какви са предпочитаните типове платна? Променя ли честотата на рецидиви поставянето на платно при една ингвинална или умбиликална херния например?
При пациенти на възраст над юношеската винаги се предпочита поствяне на протезно платно, което е залегнало и възприето и в европейски и американски протоколи за добра клинична практика. Това гарантира максимално снижение на процента рецидиви след операцията.
Разнообразието на предлаганите от индустрията и използвани от хирурзите платна, техните специфични характеристики и качества, както и изборът платно е цял раздел в съвременната херниология и всеки, който прецени, че ще се занимава с лечение на хернии трябва да е наясно с всички нюанси, особености и цялостно съдържание на тази наука, както и стабилност, постоянство и позитивна прогресия при натрупването на практически опит – в тясноспециализирани обучителни модули.
Правилно подбраното платно, както и правилно извършената операция гарантират минимален риск от рецидиви при всички видове хернии.
Какви могат да бъдат усложненията, ако един пациент неглижира налична херния за по-дълъг период?
Няколко са усложненията на херниите, но най-често и най-опасно сред тях е заклещването, т.нар. инкарцерация на херниалното съдържимо. Ако това е чревен сегмент, неминуемо се стига до бързопрогресираща остра чревна непроходимост – един от видовете механичен илеус.
Това състояние се представя най-често след внезапно краткотрайно покачване на вътрекоремното нагялане с подуване и втвърдяване в херниалната област, силна болезненост, общо подуване на корема с разнасяне на болката по целия корем, повръщане, спиране на отделяне на газове и дефекация.
Още по-опасно е когато в областта на заклещването се притискат кръвоносните съдове – артериални и венозни за съответния сегмент от заклещено херниално съдържимо, тъй като това води до некроза – нарушена жизнеспособност на херниалното съдържимо в рамките на няколко часа от развитието на тази „коремна драма“, което е животозастрашаващо състояние, изискващо животоспасяваща спешна оперативна интервенция, често свързана с повишен риск от неблагоприятни последици.
Ето защо диагностицирането на херния, дори и субективно безсимптомна или с нисък интензитет на оплаквания, е стопроцентова индикация за планово оперативно лечние след подготовка на болния и компенсиране на евентуални придружаващи хронични заболявания. Всяко отлагане или забавяне на лечението би могло да се окаже пгубно за пациента.
Необходима ли е промяна в начина на живот след оперативно лечение на една херния?
Разбира се, както след повечето оперативни интервенции и в тези случаи е необходим определен период на възстановяване и, съответно, щадене от страна на болния – препоръка за избягване на тежки физически дейности за около месец или малко повече, спазване на определена диета и режим, подробно обяснявани от оператора.
Прилагането на лапароскопски метод на операция значително скъсява периода за възстановяване и позволява дотса по-ранно връщане на пациента към обичайния начин на живот и трудова дейност.
По отношение на злокачествените заболявания на млечната жлеза при жени – на каква възраст е добре да се започне скрининг и как това променя прогнозата?
След 30-годишна възраст е задължително „самоизследването“ – внимателно опипване на гърдите от жената при вземане на душ. При напипване на каквато и да е формация при този прийом, е необходимо неотложно консултиране с лекар хирург (официална специалност „мамология“ в България за момента – няма).
Той ще прецени вида, последователността и обема на последващите диагностични и лечебни манипулации. След 40-годишна възраст всяка жена трябва да направи профилактична двустранна рентгенова мамография, която да служи за сравнение при наложили се поледващи мамографии.
От тази възраст нагоре е препоръчително всяка година да се прави профилактичен преглед при специалист, включващ анамнеза, мануален преглед и ехографско изследване.
При наличие на определени специфични рискови фактори за това заболяване, най-вече наследственост, прием на хормонални препарати, други заболявания, се правят и специализирани допълнителни медицински изследвания, включително и генетични. Това определя и индивидуалния профилактичен скринингов план при жената.
Кога е необходима тотална мастектомия и кога тя може да бъде парциална? Радикалният подход свързан ли е с по-редки рецидиви?
В последните години се налага значението на научни данни, че това е системно заболяване, изискващо комплексен и системен подход. Локорегионалното – най-често хирургично (и лъчево) лечение, колкото и да е агресивно, в много случаи не може да гарантира липсата на последваща генерализация и прогресия на болестта – поява на далечни метастази.
Това все повече увеличава тежестта и клиничната прогностична значимост на ситемната полихимиотерапия, таргетната терапия с моноклонални антитела и хормонотерапия.
Малки тумори в начален клиничен стадий изискват т.нар. органосъхраняваща операция – запазване на по-голямата част от гърдата. Напредналите стадии изискват хистологична верификация, неоадювантно – предопертивно лекарствено лечение с цитостатици и последваща радикална операция – много често тотална мастектомия (но не абсолютно винаги, взависимост от ефекта от химиотерапията) с аксиларна лимфна дисекция и последващо – адювантно химио-, таргетно- и хормонолечение.
Радикалното, а не свръхрадикализирано хирургично лечние има отношение към намаляване на рецидивите и дисеминацията (метастази), но най-вече адекватният и балансиран комплексен подход с целия хирургичен и нехирургичен терпевтичен арсенал би гарантирал намаляване риска от локорегионална или метастатична прогресия на заболяването.
Промени ли се работата и личния Ви живот в условията на пандемията и върнаха ли се вече в нормални темпове? По време на извънредното положение бяха отложени плановите операции. Как се отрази това на пациентите и увеличи ли се спешността в този смисъл?
Първите месеци от пандемията бяха свързани с рестрикции към нашата планова оперативна дейност като, разбира се, спешните операции и интервенциите при пациенти с онкологични заболявания не бяха прекъсвани нито за ден.
Аз съм колаборатор в няколко европейски клинични проучвания, свързани с влиянието на коронавирусната инфекция и елективната и спешна хирургична дейност и бих казал, че България стои много добре, по отношение организацията на хирургичната дейност в условия на пандемия на фона на цяла Европа и Северна Америка.
За момента и планови, и спешни оперативни интервенции се извършват в обичайния ритъм и начин на организация и функциониране, като всеки хоспитализиран пациент предварително бива тестван – титър антитела към коронавирус, при позитивен или съмнителен резултат се провежда PCR-тест, което не носи значимо забавяне в диагностиката и лечението.
Дори и да се окаже с положителен резултат за COVID-19 в нашата болница и клиника има създадени необходимите условия за най-високо ниво на диагностика и лечение на болни, нуждаещи се от лечение, в това число и спешно или неотложно хирургично лечние.
Атанас Георгиев, HealthNews
