Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Д-р Александър Носиков: Профилактиката на венозния тромбемболизъм е от изключително значение при пациентите с COVID-19

Д-р Александър Носиков е кардиолог в Диагностично – консултативен център към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост. Завършва образованието си в България през 2002г. и работи почти десет години във Великобритания. Автор е на голям брой научни публикации, като е цитиран над 60 пъти, а освен това е и активен презентатор в най-големите европейски конгреси.

Д-р Носиков, какви са Вашите наблюдения по отношение на COVID-19 и СС риск – имат ли пациентите с коронавирус по-висок сърдечно-съдов риск?

При активна COVID-19 инфекция изключително много се качва рискът от венозен тромбоемболизъм – дълбока венозна тромоза (ДВТ) и белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Има и съобщения за мозъчни инсулти и инфаркти при млади пациенти без рискови фактори. Сериите от аутопсии при пациенти с тежко протекъл COVID-19 показват, че > 50% от пациентите имат ДВТ и/или БТЕ. Т.ч. профилактиката на венозния тромбемболизъм е от изключително значение при тези пациенти.

Иначе, ако говорим за пациентите загинали от COVID-19, повечето от тях са > 65г. възраст и с придружаващи сърдечно-съдови заболявания и диабет.

Самата терапия с хлороквин може да удължи QT интервала при пациентите – това означава ли, че трябва да се избягва терапия когато е възможно? Изискват ли пациентите на Chloroquine по-стриктно проследяване и, ако да, колко дълго след прекратяване на терапията?

Терапията с chloroquine и hydroxichloroquine е спорна (няма категорично проучване, което да доказва ползата от приема им при COVID-19) и е индицирана само за хоспитализирани пациенти. При тях не е проблем да се правят ежедневни ЕКГ-та и то на обособен апарат за т. нар. „мръсна зона“ и да се проследява QTc. Иначе този тип терапия си носи своите рискове, особено в комбинация с azithromycin, и потенциално може да доведе до удължаване на QTc интервала и животозастрашаващи аритмиии по типа TdP (Torsades de pointes).

Пo отношение на пациентите, които вече имат сърдечносъдови заболявания – изложени ли са те на по-висок риск от усложнения? Кои групи пациенти с придружаващи СС заболявания са най-рискови?

Категорично да. Най-висок риск имат пациентите с множество придружаващи заболявания, например пациент на 75г. със сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и захарен диабет и прекаран миокарден инфаркт има много голям риск да загине при инфектиране с COVID-19. Докато един млад и здрав младеж или дете са с много нисък риск от сериозни усложнения.

Имат ли нужда от промяна в сърдечносъдовата терапия пациенти, които вече имат придружаващи сърдечносъдови заболявания и се заразят с COVID-19?

Пациентите с леко протичащата инфекция следва да продължат обичайната си терапия. По едно време се бяха разпространили фалишиви новини, че ACE-инхибиторите, сартаните, кортикостероидите и други медикаменти увеличават риска от усложнения при COVID-19. Много пациенти с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, бронхиална астма и ХОББ спряха терапиите си, което доведе до множество хипертонични кризи и влошавания на така или иначе хроничното им заболяване. Ако пациентът е хоспитализиран с COVID-19, коя терапия да се продължи, а коя да отпадне се решава от лекуващия му лекар и състоянието му. 

Как се отразява инфекцията с COVID-19 при налична хипертония?

Артериалната хипертония (АХ) е рисков фактор за по-тежко протичане на COVID-19. Иначе самият COVID-19, освен ако не протича в много тежка форма не променя особено лечение на АХ. При пациентите, които са се обезводнили от фебрилитета или липсата на апетит, може да се наложи редукция на терапията. При пациентите с тежко протичане и шок + ARDS се премахва цялата антихипертензивна терапия, те остават на норадреналин (за поддръжка на АН и хемодинамиката) и антикоагулант.

Има ли риск от дълготрайни сърдечно-съдови последствия след преболедуване на COVID-19?

Не знаем какъв е отговорът на този въпрос. Както по-горе споменах, основният проблем са съдовите усложнения и то най-вече ДВТ и БТЕ. По принцип ние делим венозният тромбемболизъм на провокиран и непровокира и този свързан с COVID-19 спада към провокирания. Като цяло провокираният венозен тромбоемболизъм има по-добра прогноза и по-нисък риск от рецидиви, т.е. след като се премахне провокиращия фактор тромбоемболичния риск рязко спада. Следва да се отбележи, че има доклади на затегнато протичане след COVID-19 – някои пациенти се оплакват от болки в мускулите и слабост с месеци след боледуването. При други PCR тестовете негативират много бавно – спори се дали това се дължи на июлщване на мъртви клетки съдържащи вирусна РНК или активна инфекция. Има доклади и за остатъчни фиброзни изменения по белите дробове след прекарана COVID-19 инфекция, но е рано да се каже при какъв % от преболедувалите можем да наблюдаваме това усложнение в тежката му форма.

Съществува ли зависимост според Вас между определени лабораторни параметри и честотата на усложнения при COVID-19 – напр. пациенти с по-висок LDL да имат по-висока честота на усложнения?

Усложненията се определят най-вече от разгръщането на т.нар. цитокиновата буря и венозния тромбемболизъм. Т.ч. високият d-dimer, CRP и феритин (в ролята му на острофазов белтък) са лабораторните параметри, които се свързват с висок риск от усложнения и смърт. Пациентите с висок LDL, принципно са изложени на по-висок риск от миокарден инфаркт. Както добре знаем от грипните епидемии – рискът от миокарден инфаркт и инсулт се показва след тежки вирусни инфекции и остава висок за около 3 месеца, вероятно пради системния възпалителен отговор и дестабилизацията на съдовите плаки. Няма причина при COVID-19 пациентите нещата да са по-различни, т.ч. пациентите с висок LDL си остават с висок риск от инфаркт, особено ако са боледували наскоро от COVID-19. Не случайно повечето американски протоколи за лечение на COVID-19 включват високи дози аторвастатин или росувастатин – разчита се не само на липидопонижаващото им действие, но и на противовъзпалителните плейотропни ефекти на статините.

Увеличи ли се броят на пациентите със сърдечносъдови заболявания след изолацията и намалиха ли нуждаещите се търсенето на лекарска помощ? Какви бяха последствията от изолацията и извънредното положение за пациентите в България и започна ли да се нормализира ситуацията?

Наблюдавахме вълна от запуснати случаи – пациенти с влошено състояние, които или ги е било страх да потърсят лекарска помощ, или не са получили такава – къде поради недостиг на легла, къде поради прекратяване на плановия прием. Ситуацията започна да се нормализира, но тепърва предстои да видим дългосрочните последици. Въпреки статистическите данни, че смъртността е намаляла тази година, аз смятам, че много от пациентите са си изкарали инфарктите и инсултите вкъщи и предстои да ни посетят с усложненията от тях и то когато е късно да им помогнем.

Как се промени Вашата работа по време на извънредното положение и обстановка? Завърнахте ли се към нормален режим на работа?

Работата при мен не е намалявала в нито един момент, даже имаше период, в който се увеличи. Единствената разлика с преди е, че карам пациентите да носят маски при прегледите и да си дезинфекцират ръцете, аз самият винаги съм с маска по време на преглед и си дезинфекцирам ръцете преди всеки нов пациент. Другото различно е, че отмениха всички конгреси на живо и много от симпозиумите и конференциите вече се провеждат като онлайн срещи.

Атанас Георгиев Health News

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email