Сукралфатът значително намалява болката след екцизионна хемороидектомия

Д-р Радислав Наков, Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“

Наскоро публикуван систематичен обзор и мета-анализ в International Journal of Colorectal Disease от Xia et al. демонстрира, че топикалния дилтиазем, метронидазол и сукралфат значително намаляват болката след екцизионна хемороидектомия (1). Сигнификатен е  топикалния ефект на сукралфат, който намалява болката още на 7-ми ден (1).

Хемороидите са една от най-често срещаните аноректални патологии, с които се срещат общият хирург или гастроентерологът (2, 3). Пациентите със симптоматични и напреднали хемороиди често се нуждаят от оперативно лечение за постигане на дефинитивно лечение (4).

Въпреки напредъка на хирургичните техники и устройства, значителната следоперативна болка продължава да бъде сериозен проблем за пациентите (5). Болката, която води до реадмисия, представлява особено предизвикателство за иначе бързото възстановяване на пациента и задоволително ниската честота на рецидивите.

Следоперативната болка има мултифакторна етиология, с възпалителна, микробна и мотилитетна компонента (6). Традиционно срещу болката се използва опиоидни аналгетици, но поради нарастващите случаи на опиоидна криза (7), както и поради възможността им да предизвикат запек, се наблюдава тенденция към ограничаване на предписването им (8).

През последното десетилетие има все повече доказателства за ролята на локални медикаменти в следоперативната аналгезия, като сукралфат, дилтиазем, метронидазол и др. Предимствата на топикалните медикаменти са директният им локален ефект върху аналната рана и подобрената бионаличност, както и избягването на всякакви системни странични ефекти, които може да има при орален път на приложение (9).

Целта на настоящия мета-анализ е да оцени всички топикални медикаменти използвани за лечение на болката след ексцизионна хемороидектомия.

Проучването следва препоръките PRISMA. Двама от авторите оценяват независими медицинските бази данни MEDLINE, EMBASE, and CENTRAL. Включени в изследването са всички рандомизирани клинични проучвания (RCT) на английски език до 27 юни 2019, които оценяват ефекта на топикалните агенти след ексцизионна хемороидектомия.

Резултатите описват 3639 изследвания, от които 32 RCT са включени в качествния анализ. Мета-анализът е осъществен  на девет RCT, изследващи глицерил тринитрат (GTN) (5 за дилтиазем, 2 за метронидазол и 2 за сукралфат). Описани са смесени сигнификатни промени по отношение на болката за GTN в сравнение с плацебо. Дилтиаземът има за резултат значително редуциране на болката постоперативно

Имаше смесени значими промени в болката за GTN в сравнение с плацебо. Дилтиазем доведе до значително намаляване на болката постоперативно (p <0,00001). Също така, метронидазолът демонстрира значително намаляване на болката  (p <0,00001). Най-изразен е ефектът на сукралфат, който води до значимо намаляване на болката на 7-ми и 14-ти дни (и двата р <0,00001).

В обобщение, локалните агенти дилтиазем, метронидазол и сукралфат намаляват болката след ексцизионна хемороидектомия. Повече данни са нужни по темата в контекста на създаването на стандартизиран протокол за обезболяване.

Използвани източници:

1. Xia W. et al. Topical analgesia following excisional haemorrhoidectomy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Colorectal Dis. 2020 Feb;35(2):181-197.
2. .Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlbock M, Steiner G, Stift A (2012) The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Color Dis 27(2):215–220.
3. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, Dellon ES, Eluri S, Gangarosa LM, Jensen ET, Lund JL, Pasricha S, Runge T, Schmidt M, Shaheen NJ, Sandler RS (2015) Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 149(7):1731– 1741.e1733.
4. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR (2018) The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 61(3):284–292.
5. Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, Rasheed S, Tan E, Tekkis PP (2015) Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 102(13):1603–1618.
6. Altomare DF, Giuratrabocchetta S (2013) Conservative and surgical treatment of haemorrhoids. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 10(9):513–521
7. Rudd RA, Aleshire N, Zibbell JE, Matthew Gladden R (2016) Increases in drug and opioid overdose deaths—United States, 2000–2014. Am J Transplant 16(4):1323–1327
8. Elvir-Lazo OL, White PF (2010) The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery. Current Opinion in Anesthesiology 23(6):697–703
9. Sammour T, Barazanchi AW, Hill AG (2017) Evidence-based management of pain after excisional haemorrhoidectomy surgery: a PROSPECT review update. World J Surg 41(2):603–614.
10. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A (2012) Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2. https:// doi.org/10.1002/14651858.CD003431.pub3