Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Доц. Виктория Атанасова: „Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение”

Превръщането на фетуса в новородено не е процес, касаещ единствено раждането и прекъсването на физическата връзка с майката. Това е най-сложният физиологичен адаптативен процес в целия човешки живот и първите минути, часове и дни са от критично значение за нормалното функциониране на организма на новороденото.

Повече за фазите на адаптация, Апгар теста и две местни проучвания, Здравен навигатор научи от доц. д-р Виктория Атанасова, която е републикански консултант по неонатология и началник Клиника по неонатология в УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, Плевен. Тя изнесе лекция по темата на IV Национална конференция по педиатрия 2018г.

Три са основните периода на адаптация, които започват в момента на раждането до 4-тия ден. Това са периоди на максимално напрежение на адаптационните реакции на новороденото: остър хемодинамично-респираторен (в първите 30 минути); период на синхронизация на основните функционални системи (от първия до шестия час); метаболитен (3-4 ден). Кардио-респираторната депресия на фона на нормокардия и перинаталната асфикция са едни от възможните усложнения в хода на следродилния период. Адаптацията може да бъде затруднена от компрометиращи действия като честото използване на SC (секцио) при липса на декларирана родова дейност, бързо клампиране на пъпната връв и използване на анестетици и аналгетици. Бързото клампиране на пъпната връв може да доведе до сърдечносъдови промени и проблеми с респираторната адаптация.


Фазите на нормалната адаптация са разделени на три часови зони: 0- 30-та мин., 30-та мин. – 3-ти час и 2ри-8ми час, като „маркери за клинично влошаване са сиптоми, продължаващи повече от два часа или тяхното задълбочаване, наличието на вродени аномалии, централна цианоза, абнормален мускулен тонус, апнея при дете с гранична зрялост и развитие на умерен и тежък респираторен дистрес,” уточни още доц. Атанасова.

Факторите, които предполагат проблеми в ранната адаптация, се разделят на четири групи: майчини, антепартални, интрапартални и неонатални.

Майчините са всички заболявания, които касаят майката и могат да причинят страдания на фетуса. 

Антепарталните фактори са интраутеринна хипотрофия (ИУХ), неправилно предлежание на плацентата, майчино-фетална хеморагия, патологично предлежание, многоплодие, индуцирана от бременността хипертония, както и употребата на медикементи и зависимости. 

Интрапарталните фактори са: хориоамнионит, фетал дистрес, пролапс на пъпната връв, преждевременна/ пролонгирана руптура на околоплодния мехур, употреба на наркотици и магнезиев сулфат, патологично предлежание, раменна дистокия, прилагане на вакуум форцепс, оперативно родоразрешение. „Мекониални околоплодни води са нормална находка при 20% от ражданията, но те могат да бъдат сигнал и за фетално страдание,” алармира специалистът.

Неонаталните усложнения са свързани обикновено с недоносеност, вродените аномалии, преносеност и родов травматизъм. 10% от всички новородени се нуждаят от помощ, за да започнат да дишат след раждането си, а по-малко от 1% изискват разширени ресусцитационни процедури. Необходимостта от ресусцитация се определя чрез отговор на три въпроса: дали детето диша и плаче, в добър тонус ли е и дали е доносено.

Ако на един от тях отговорът е НЕ, тогава се престъпва към стабилизация на новороденото на специална за целта отопляема реанимационна маса. „В тази „златна минута” (първите 60 сек.) ние трябва да нормализираме вентилацията на новороденото и при нужда да се приложи механична вентилация. Извън този срок вече се повишава риска от усложнения.”



Апгар тест

През 1952г. Вирджиния Апгар, акушерски анестезиолог, създава тест (оценка) на новороденото, който да оценява адаптацията му непосредствено след раждането. Тестът се прилага обикновено на първата и петата минута след раждането.

Резултатът до първата минута индикира състоянието на новороденото непосредствено след раждането и необходимостта от ресусцитация, а на петата минута се проследява ефективността от ресусцитацията и се добива представа за виталността на новороденото.

Скалата се състои от 5 показателя: активност, сърдечна честота, отговор при дразнене, цвят на кожата, дишане. Всеки от тях се оценява от 0 до 2 точки, като накрая точките се сумират.
Когато имаме налице персистиращ нисък Апгар скор, на първо място трябва да се знае, че това не е специфичен индикатор за интрапартален компромат,” заяви доц. Атанасова и представи интерпретация на оценката по Aпгър.

На 5-тата мин. нормата е от 7 до 10 точки. Между 4 и 6 са междинни оценки, които не са маркери за повишен риск от неврологична дисфункция и могат да се дължат на фактори, свързани с детето или с майката. Под или около 3т. на 10-та, 15-та и 20-та мин е индикация за повишен риск от неблагоприятни дългосрочни неврологични последици.

Проучвания

Доц. Атанасова представи две собствени проучвания. В първото участват всички деца, родени в 3-те болници в гр. Плевен (общо 3624 новородени) за 2-годишен период. Включващи критерии са доносеност, едноплодна бременност, липса на съпътстващи проблеми и усложнения. Родоразрешение: 69% родени по нормален механизъм; 29% родени чрез оперативно раждане, 1% родени с патологично предлежание и 1% родени с инструментално пособие (вакуум или форцепс). От всички деца 122 се отличават с Апгар скор под 7 до 5-тата минута, но в по-късен план при тях не се доказва патология.

Изводите, които изследването налага, са че най-рискови по отношение на адаптацията са децата, родени с инструментално пособие – всяко пето дете е със затруднение в адаптацията. Секциото като родоразрешение е по-рисково по отношение на адаптацията на новороденото спрямо раждането в седалищно предлежание (8.9% срещу 2.3%).


Второ проучване е едногодишно и бе изнесено на конгрес по педиатрия в Сингапур през юни 2018г. Целта му е била да се проучат честотата и причините за тежките нарушения на острата кардио-респираторна адаптация при доносени новородени деца.

В проучването са използвани всички доносени деца, родени на територията на УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, а критерии на проучването са били липса на вродени аномалии, компрометиращи виталните функции и необходимост от пълен обем кардио-респираторна ресусцитация, вкл интубация, до 30-та минута след раждането. Сравняват се групи деца: без нужда от кардио-респираторна ресурситация; с нужда от такава, но не интубирани; и интубирани до края на 30-тата минута.

Сигнификантна разлика се установява по отношение на данните за фетално страдание като логично те са най-високи са при интубираните деца, при които са концентрирани и хипотрофиите. В същото изследване се установява още значителна разлика по отношение механизма на раждане – секцио, патологично предлежание, инструментални пособия.

Всъщност, истински болните деца са онези, които са били интубирани, които имат и реални остатъчни проблеми. При тях болничният престой е увеличен. Но, ако диференцираме деца, които са били интубирани със и без фетално страдание, се оказва, че няма сигнификантна разлика по нито един от показателите, освен в теглото: децата с фетално страдание са по-дребни от тези, без. Също така, по-голяма част от децата без фетално страдание са родени в патологично предлежание и чрез вакуум форцепс, и няма разлики по отношение на другите показатели. Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение,” коментира изследването доц. Атанасова.

Тя призова за адекватна колаборация между специалистите, позовавайки се на данни, които показват, че за 3 години 227 доносени новородени са отделени от майките си за медицински грижи поради хиперпротекция или непрецизиране на показанията за секцио, липса на време и отказ от прилагане на спинална анестезия, грешки на премедикацията на бременната и родилката и неопитност или излишна агресия на неонатолога.

Анелия Николова

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email