Препоръчваните таргетни стойности на артериалното налягане (АН) при пациентите със захарен диабет (ЗД) са <140/90 mmHg (1), но целите за контрол на артериалната хипертония (АХ) и изборът на антихипертензивните средства трябва да са индивидулизирани при всеки пациент със ЗД, в зависимост от неговото състояние и придружаващите заболявания – холистичен подход (пациентът да се разглежда като цялостен организъм) при определяне на интензивността на контрола на АН и при избора на подходящ терапевтичен алгоритъм (2).
Повишеното АН е значим рисков фактор за ССЗ (остър коронарен синдром, миокарден инфаркт, стенокардия, коронарна или друга артериална реваскуларизация, инсулт, преходни исхемични атаки, периферно съдово заболяване), сърдечна недостатъчност (СН), микросъдови усложнения.
Фармакологична антихипертензивна терапия
1. Моно- или комбинирана първоначална терапия. Първоначалното антихипертензивно лечение при пациентите със ЗД се определя от тежестта на АХ и от наличието на сърдечносъдови и бъбречни усложнения.
При стойности на АН между 140/90 mmHg и 159/99 mmHg трябва да се започне с един антихипертензивен медикамент. При болни с АН >/=160/100 mmHg (>/=20/10 mmHg над таргетните нива), се препоръчва прилагането на две антихипертензивни лекарствени средства.
Проучването SHIELD* е едно от първите, което имаше за цел да установи доколко комбинирана терапия в една таблетка е по-ефикасна от монотерапия при стойности на АН >160/100 mmHg. Общо 214 пациенти са получили първоначална терапия с АСЕ инхибитор (АСЕi) плюс дихидропиридинов блокер на калциевите канали (DHP ССВ), в сравнение с монотерапия с АСЕi, което е довело до значително по-висок процент постигане на прицелните стойности на АН (63% срещу 37%, р=0.002).
Проучването STITCH анализира над 2000 пациенти със или без ЗД, със средни стойности на АН около 160/95 mmHg , разделени в две групи: АСЕi или АСЕi плюс тиазиден диуретик (HCTZ). Установено е, че делът на пациентите, постигнали АН <140/90 mmHg на шестия месец, е значително по-голям при комбинираната терапия (65% срещу 52%, р=0.026).
2. Клас антихипертензивен медикамент. Първоначалната терапия трябва да включва класове медикаменти, за които е доказано, че намаляват сърдечносъдовите събития при диабет: ACEi, ангиотензин рецепторни блокери (ARB), тиазидно-подобни диуретици като indapamide, дихидропиридинови ССВ, като amlodipine. Бета-блокерите са от полза при лечението на коронарна болест или сърдечна недостатъчност, но те не намаляват смъртността като антихипертензивни лекарствени средства при отсъствието на тези състояния.
При болни с албуминурия, началното лечение трябва да включва АСЕi или ARB с цел намаление на риска за прогресия на бъбречното заболяване. При липса на албуминурия, блокерите на ренин ангиотензин алдостероновата система – АСЕi или ARB – нямат съществено предимство по отношение на кардиопротекцията, в сравнение с другите класове антихипертензивни медикаменти.
3. Комбинирана лекарствена терапия се налага често за постигане на прицелните стойности на АН, особено при наличието на диабетна бъбречна болест (диабетна нефропатия). Не се препоръчва комбинация от АСЕi и ARB за постигане на таргетните нива на АН поради липса на данни за полза по отношение на атеросклеротичните сърдечносъдови заболявания и повишена честота на нежелани странични ефекти (хиперкалиемия, синкоп, остро бъбречно увреждане).
Титрирането и/или добавянето на антихипертензивни медикаменти трябва да е постепенно във времето за най-ефективно нормализиране на АН.
Готовите комбинации с фиксирана доза в една таблетка (като ACEi + DHP CCB, ACEi + indapamide, ARB + HCTZ) подобряват комплайънса и отговора към антихипертензивната терапия поради комплементарно действие на двата медикамента и намалена честота на нежелани странични ефекти от монотерапията като: хиперкалиемия (добавяне на тиазиден/тиазидно-подобен диуретик към блокера на РААС; неутрализиране на неблагоприятни ефекти на тиазидния диуретик върху глюкозната хомеостаза от блокера на РААС) или отоци на долните крайници (добавяне на инхибитор на РААС съм DHP ССВ).
4. Диабетна бъбречна болест. Пациентите със ЗД и албуминурия (съотношение албумин/креатинин в урината >/=30 mg/g креатинин и особено >/=300 mg/g креатинин) са с повишен риск за прогресивно бъбречно заболяване. В тези случаи, АСЕi и ARB притежават уникални ренопротективни предимства в лечението на АХ и в контрола на албуминурията (антипротеинуричен ефект, който е независим от антихипертензивното действие).
Резултатите от проучвания при болни със ЗД тип 1 и тип 2 (ЗДТ1 и ЗДТ2) и доказано бъбречно заболяване (вкл. съотношение албумин/креатинин в урината >/=300 mg/g креатинин) показаха, че приемът на АСЕi или ARB в максимални антихипертензивни дози забавя прогресията на бъбречно заболяване, в сравнение с плацебо. По тази причина, клиницистите трябва да обмислят включването на АСЕi или ARB при пациенти с АХ и независимо от степента на албуминурия (съотношение албумин/креатинин в урината >/=30 mg/g креатинин).
Като цяло, ACEi и ARB имат сходни предимства и рискове, така че те са взаимнозаменяеми в тези случаи.
5. Хиперкалиемия и остро бъбречно увреждане. При болни с диабетна бъбречна болест, рискът за хиперкалиемия се увеличава значително, когато скоростта на гломерулната филтрация (GFR) спадне под 45 ml/min/1.73 m2 или серумният калий надмине 4.5 mmol/l по време на терапия с диуретик. Освен това, комбинацията от намалена GFR и повишен калий увеличава осем пъти риска за хиперкалиемия, ако се прилага spironolactone, АСЕi или ARB.
Тиазидните/тиазидно-подобните диуретици са ефективни само в поддържането на обемния статус и намаляване на риска за хиперкалиемия до GFR 30 ml/min/1.73 m2. Затова, при стойности на GFR под 30 ml/min/1.73 m2, трябва да се предпише дългодействащ бримков диуретик, като torsemide. За превенция на необратимото намаление на GFR, при пациенти на терапия с АСЕi или ARB трябва да се избягва редукция на циркулиращия обем за намаление на риска за остро бъбречно увреждане. Трябва да се има предвид, че в подобни състояния се увеличава рискът за хиперкалиемия.
6. Вечерно дозиране на медикаментите. Наличните данни показват връзка между липсата на нощно намаление на АН (dipping) и атеросклеротичните сърдечносъдови събития. Резултатите от мета-анализ показват малки предимства на вечерното (спрямо сутрешното) дозиране на антихипертензивните медикаменти по отношение на контрола на АН. В два подгрупови анализа, преместването на поне единия антихипертензивен медикамент вечер е довело до значително намаление на сърдечносъдовите събития, но резултатите са базирани на малък брой изследвани.
Препоръки за фармакологичната антихипертензивна терапия:
– пациенти с измерено в лекарския кабинет и потвърдено АН >/=140/90 mmHg трябва, в допълнения към промяната в начина на живот, да получат титрирана във времето медикаментозна терапия за постигане на препоръчителните стойности на АН
– пациенти с измерено в лекарския кабинет и потвърдено АН >/=160/100 mmHg трябва, в допълнение към промяната в начина на живот, да получат титрирана във времето терапия с два медикамента (или комбинация в една таблетка), тъй като това намалява риска за сърдечносъдови събития
– терапията на АХ трябва да включва класове медикаменти, за които е доказано, че намаляват сърдечносъдовите събития при ЗД: АСЕi, ARB, диуретици (тиазидни или за предпочитане тиазидно-подобни диуретици, с удължено освобождаване, които са доказали, че намаляват сърдечносъдовия риск, като indapamide) или дихидропиридинови ССВ. За постигането на адекватен антихипертензивен контрол обикновено се налага приемът на няколко медикаменти.
– прилагане на АСЕi или ARB в максимално толерирана доза за контрол на АН се препоръчва като първа линия терапия на АХ при болни със ЗД и съотношение албумин/креатинин в урината >/=300 mg/g кратинин или 30-299 mg/g креатинин
– при пациенти на терапия с АСЕi, ARB или диуретик, трябва да се проследяват серумният креатинин, GFR и серумните нива на калий.
Мониториране
Самонаблюдението в домашни условия е ключово за лечението на ЗД и на АХ. Измерването на АН у дома може да подобри компайънса към терапията и да намали сърдечносъдовите рискови фактори. Освен това, данните показват, че подобни измервания са сходни с 24-часовото амбулаторно измерване на АН и могат да корелират в по-добра степен с риска за ССЗ, отколкото измерванията на АН в лекарския кабинет.
Лекарствени взаимодействия между антихипертензивни и антидиабетни медикаменти:
Инхибиторите на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (SGLT-2i) са свързани с лек диуретичен ефект и редукция на САН с 3-6 mmHg и на ДАН с 1-2 mmHg.
Рецепторните агонисти на глюкагон-подобния пептид-1 (GLP-1 RA) също са свързани с намаление на САН/ДАН с 2-3/0-1 mmHg.
Резистентна хипертония
Резистентната хипертония се дефинира като стойности на АН >/=140/90 mmHg, въпреки прилаганата терапия, включваща промяна в начина на живот плюс диуретик и два други антихипертензивни медикамента от различни класове в адекватна дозировка.
Минералкортикоидните рецепторни антагонисти (MRA) са ефективни в лечението на резистентна хипертония при пациенти със ЗДТ2, когато са добавени към съществуващото лечение, което се дължи частично на намалението на симпатиковата активност. Освен това, MRA намаляват албуминурията и имат адитивен благоприятен сърдечносъдов ефект.
Трябва да се има предвид, че добавянето на MRA към АСЕi или ARB може да повиши риска за хиперкалиемия. Хиперкалиемията може да се профилактира с ограничение на приема на калий, диуретици или свързващи калия медикаменти. Необходими са дългосрочни проучвания, които да оценят ролята на MRA (с или без повлияване на калия) в лечението на хипертонията.
Изводи за клиничната практика:
– Данните от клинични проучвания и мета-анализи подкрепят прицелни стойности на АН<140/90 mmHg при повечето възрастни хора със ЗД. По-ниски стойности могат да са от полза при определени групи пациенти с висок сърдечносъдов риск.
– АСЕi, ARB, дихидропиридиновите ССВ и тиазидно-подобните диуретици подобряват крайния клиничен отговор и се предпочитат за антихипертензивен контрол.
– При пациенти с албуминурия, АСЕi или ARB трябва да е част от антихипертензивния режим.
– Лечението трябва да е индивидуализирано, според наличието на съпътстващи заболявания, ретинопатия, прогресия на диабетното бъбречно заболяване и риск за нежелани странични ефекти.
Посетете сайта на Списание МД – www.spisaniemd.bg
За допълнителна информация:
Контрол и терапия на артериалната хипертония при захарен диабет – нови указания на ADA. Доктор Д, брой 4/декември 2017 https://spisaniemd.bg/wp-content/archive/dd/2017/2/pdf/dd_2017_2.pdf
Използван източник:
1.https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/9/1273.full.pdf
