„Кашлицата е най-честият синдром в човешката патология, но за съжаление, най-подценявания. Спрямо нея има една вулгаризирана представа; отношение като на хора от улицата… А белият дроб търпи много издевателства и диагностични грешки. Единственото успокоение е, че той има огромни възстановителни възможности.” Така проф. д-р Петко Минчев, национален консултант по детска пулмология, започна един фундаментален преглед на кашличния синдром, който представи по време на Конференцията по педиатрия, провела се през март във В.Търново. „Нямам обяснение,” продължи той „защо всяка кашлица, независимо от нейната етиопатогенеза, в света и у нас, се лекува единствено и само с два препарата. Вие отлично ги знаете кои са.”
На базата на това твърдение, проф. Минчев изрази скептицизма си относно главоломното нарастване на емпиричния подход за сметка на фундаменталния принцип.
„Кашлицата е комплексен, респираторен, сложен, патофизиологичен механизъм, с основна цел – санация в трахеобронхиалното дърво от патологична секреция и от инхалаторни вредни аранжори, течности, иритати и чужди тела. Кашлицата е типичен рефлексен феномен, който се проявява спонтанно или по желание.”
Физиология на кашлицата
Рецептори, обуславящи кашличния синдром
Три типа нервни рецептори, активиращи се в дихателния цикъл, са разположени в различни етажи на трахеобронхеалното дърво. Те нямат миелинова обвивка, а локализацията им обуславя въздействието на иританти, които причиняват кашлица, съчетана с дразнене на ларенгиалните и трахеобронхиалните рецептори.
С-fiber рецепторите са разположени в бронхите и трахеята. Те се стимулират от вещества, предизвикващи кашлица: механичен контакт, смог, иританти. „Важно е да се вземе предвид диференциацията на рецепторите в алвеолите и в бронхите, защото алвиолните рецептори инхибират стимулите на кашлицата, щадейки белодробния паренхим и водейки до повърхностно дишане, предшестващо апнея. Това се случва много често при деца с вече разпространена форма на муковизцидоза и възрастни болни с ХОББ,” уточни проф. Минчев като допълни, че рецепторите в бронхиалното дърво активират появата на кашлица.
Бавноадаптивните Strech рецептори не стимулират появата на кашличен рефлекс. Те инхибират инспираторните мускули и пролонгират времето на издишване като по този начин модулират силата и времето на проявление на кашличния рефлекс. „Това са много важни рецептори и трябва да се има предвид, че когато се стимулират и пролонгират времето на издишване, често пъти колегите без опит могат да го диагностицират като бронхиална обструкция,” алармира пулмологът.
Проф. Минчев, как се осъществява контролът на кашлицата от ЦНС?
Аферентните пътища на кашличния рефлекс се осъществяват от влакна на n= Vagus до medulla oblongata в близост до ядра в Tractus solitaries и формират един физиологичен, обусловен, но не морфологичен „кашличен център”, който има изключително важно функционално значение.
Значение на очистващ механизъм?
Много често говорим за цилиарния епител, но цилиарният епител е 53% от всички клетки в трахеята и 15% в бронхите от 4-ти порядък. Всяка цилия има две движения за период от 29m/sec с честота 6-16 Hz. Нормалното количество на бронхиалния секрет за 24 часа при здрав индивид е 10-15 ml, а скоростта на придвижването е 10-15mm/h.
Механизъм на кашлицата
Механизмът на кашлицата е съставен от няколко фази:
Инспираторна фаза: напълно отворен глотис, намалено количество на вдишания въздух (50% от виталния капацитет (ВК)) и нисък стоеж на диафрагмите.
Компресивна фаза: затворен глотис, контракция на торако-абдоминалните експираторни мускули, екстремно повишаване на интраторакалното налягане до 100 mmHg и диафрагми във фаза на контракция.
Експулсивната фаза (истинската кашлична картина!): 0,2sec след затваряне на глотиса, който бива отворен от рефлексен механизъм чрез активна абдукция, въздухът се изхвърля от белите дробове със скорост от 12m/sec (43km/h) и се наблюдава вибрация на гласни връзки и централни въздухоносни пътища. При експулсивната фаза диафрагмите са във фаза на релаксация, след изкашляне на въздуха намалява активността на експираторите, рязко спада интраторакалното налягане и се прекъсва издишвания въздух през устата.
„Този проблем е сравнително нов. Причините през години стават все повече и повече, което говори, че фундаменталното отношение, в което участват анатоми, физиолози, патоанатоми, патофизиолози, клиницисти, пневмолози, кардиолози, имат изключително важно значение при диагностиката и лечението на изключително подценявания кашличен синдром.”
„Когато едно дете дойде при нас, трябва да го чуеме как кашля или да провокираме кашлица. Добрият клиницист би следвало да разбере само по типа на кашлицата къде е локализирана причината – в ГДП, в ДДП или в извънбелодробна причина.”
Кои анатомични места обуславят кашличния синдром?
Това са трахея-ларингс, трахея-бронхи, бели дробове, плевра-медиастинум и извънбелодробни промени, в които влизат чернодробни абсцеси, гастроезофагеален рефлукс, психогенни фактори.
Кои са групите причинители на кашличния синдром?
Инфекциозни, иритативни, алергични, неопластични, съдови, психогенни и неизвестни при заболявания като саркоидоза, склеродермия и др.
Хроничната кашлица
В Европа 33% от популацията е с хронична кашлица. При възрастните се наблюдават причини (различни от гореспоменатите групи) като тютюнопушене, прием на АСЕ инхибитори, еозинофилни заболявания и ринит (алергичен риносинуит). „Много ми е тъжно и трябва да призная, че колаборацията с колегите ни оториноларинголози почти отсъства, а голяма част от новото поколение, ако не намери какво да отреже, губи интерес и няма терапевтично поведение,” каза проф. Минчев в контекста на усложненията при нелекувана кашлица, които могат да бъдат белодробни, сърдечни, на ЦНС, мускулно-скелетни и др.
В тази връзка той припомни, че кашлицата като синдром с диагностично и прогностично значение е в компетенцията на различни специалисти да бъде уточнена диагностично и повлияна терапевтично.
На финала на своята лекция, проф. Минчев призова за постоянни интердисциплинарни взаимоотношения в научно и практично направление, за да могат да се решат все още нерешените проблеми на кашличния синдром, изразяващи се предимно при хроничната кашлица, която инвалидизира пациентите и води до тежки фенотипни и патологични прояви.
А острата кашлица?
Острата кашлица пристига като гръмотевична буря, която правилно диагностицирана и добре лекувана, оздравява бързо.
Анелия Николова
