Д-р Спасимир Шопов; Отделение по клинична патология, МБАЛ Първомай;Катедра по обща и клинична патоанатомия, Медицински университет – Пловдив;
Списание МД
Атипичният фиброксантом (AFX) е нодуларна дермална лезия с често разязвяване и благоприятна прогноза. AFX се появява най-често по откритите кожни участъци при възрастни и кореспондира с експозицията на ултравиолетова радиация.
Диагнозата на AFX е клинично предизвикателство и диагноза на изключването, като диференциалната диагноза включва плеоморфен дермален сарком, малигнен фиброзиращ хистиоцитом, лейомиосарком, плоскоклетъчен карцином и нодуларен меланом. За окончателното поставяне на диагнозата е необходим комплексен клиничен, хистологичен и имунохистохимичен подход.
Терминът AFX е въведен през 1963 година от Helwig (1). Описани са две клинични форми:
– честа, като лезиите са в участъци на кожата, изложени на слънце: скалп, лице, уши и горни крайници предимно при възрастни (2)
– рядка, когато се появява по крайниците и тялото при млади хора, без връзка с инсолация (3)
Рядко се съобщават множествени случаи.
AFX е по-чест при мъже. Възрастов диапазон от 29 до 91, средно 71.9 години (4). AFX се състои от окръглени, епителоидни и странни клетки в различна пропорция, подредени в неясни снопчета, като преобладават вретеновидните клетки в 72% (4).
При наличие на многоядрени гигантски клетки, същите са разпръснати. Ядрата могат да бъдат хиперхромни и многопластови. Може да се наблюдават многобройни митотични фигури, включително атипични.
В някои клетки понякога се открива вакуолизирана и липидосъдържаща цитоплазма, подобна на ксантома, дало името атипичен ксантом. Често се наблюдава слънчева еластоза, свързана с ултравиолетовите лъчи (5).
AFX не инфилтрира дълбоките меки тъкани и, въпреки повишената пролиферативна активност, не се наблюдава некроза, лимфоваскуларна и периневрална инвазия. AFX има добра прогноза след пълно хирургично отстраняване (6).
Собствено наблюдение
94-годишна жена, постъпила планово в хирургично отделение на МБАЛ Първомай. Поводът е окръглена белезникава формация в областта на дясна буза, която през последната година е нараснала, а от няколко седмици е със сърбеж и леко кървене. Пациентката съобщава, че въпросната „бучка“ е там от години.
Клинично: окръглена, плътна и с гладка повърхност сивкаво-белезникава формация, заловена на краче за дясна буза към скулата. Хирургично отстранена без затруднение. Придружаващи заболявания – хипертонична болест на сърцето и левокамерна сърдечна недостатъчност.
Параклинично: кръвна картина и биохимия в норма. Следоперативен период: без усложнения.
Макроскопски: окръглена, белезникава и с гладка повърхност туморна формация 3.5 cm в диаметър. В единият край видим участък, чрез който туморът е бил заловен за подлежащата тъкан. Плътно-еластичен на срез с еднородна белезникава срезна повърхност.
Хистология: Изготвиха се срези през 3 микрона, оцветени с хематоксилин и еозин (H&E). Установи се ограничена лезия в кожата, разположена дермално. Епидермисът на места е с белези на пара- и хиперкератоза. Субепително има добре личаща соларна еластоза в съседство с тумора.
Клетките имат умерен до тежък плеоморфизъм с вретеновидни, епителиоидни и на места многоядрени клетъчни форми. Наличие на митози, като на места митозите достигат до 4 на 1 mm2, включително атипични. При серийното изследване на формацията не се попада на участъци с кръвоизливи и некрози.
Имунохистохимия (Dako, Glostrup, Denmark): Над 90% от туморните клетки са позитивни за CD10; CD68 позитивен в 60%; CD34 маркира ендотелни клетки на кръвоносни съдове; S100; Desmin; SMA; СКАЕ1/АЕ3 отрицателни.
Диагноза: Атипичен фиброксантом на бузата. Пациентката отказа насочване към комплексен онкологичен център и остава за наблюдение към общопрактикуващия лекар.
Обсъждане
AFX са редки неоплазми на вретеновидните клетки, възникващи върху изложена на слънце кожа, по-често при възрастни хора. Обикновено са по-малки от 3 cm и с бърз начален растеж (2). AFX се наблюдава и при млади имуносупресирани пациенти. Анатомично, AFX е разположен на: крайниците 58%, глава и шия 22%, гръб 11% и ретроперитонеална, медиастинална и/или тазова област 9% (2).
Туморните клетки имат мезенхимен имунофенотип и се състоят от фузиформени, епителиоидни и плеоморфни клетки с множество митотични фигури. Многоядрени, остеокластични гигантски клетки и пенести клетки присъстват в по-агресивните лезии. Има характерно натрупване на интрацитоплазмени липиди (4).
AFX е хистологично сходен с други фибро-хистиоцитни злокачествени заболявания, като плеоморфен дермален сарком (PDS) и недиференциран плеоморфен сарком (UPS, предишен термин малигнен фиброзиращ хистиоцитом или MFH).
PDS се използва за означаване на фибро-хистиоцитни злокачествени кожни заболявания, които са ограничени в кожата, но са по-големи, с по-дълбока инвазия и понякога с метастази, за разлика от AFX.
Дълбоката подкожна инвазия, наличието на некроза, периневрална или лимфоваскуларна инвазия са в полза на PDS (7). Отдалечените метастази с хистио-фибробластната характеристика във вътрешните органи са по-характерни за UPS.
Докато PDS, подобно на AFX, обикновено се развива на откритите части от тялото, MFH се среща най-често по крайниците. Размер на тумора по-голям от 3 cm и дълбочината на туморната инвазия са с прогностична стойност. Инвазията в подкожната мастна тъкан, мускули или по-дълбоки тъкани увеличава риска от локален рецидив и отдалечени метастази. Периневрална и периваскуларна инвазия имат неблагоприятно прогностично въздействие (7).
AFX обикновено показва повишена експресия на CD10 и понякога CD68, но не експресира S100 и цитокератин. AFX не експресира CD34 за разлика от друг тумор с вретеновидни клетки – дерматофибросарком протуберанс (DFSP).
Поради сходствата между AFX, PDS и UPS, някои автори са на мнение, че AFX и PDS са повърхностен вариант на UPS. Обикновено, AFX възниква в места на хронично излагане на ултравиолетова радиация на кожата, докато произходът на UPS е все още неясен.
UPS се счита за по-злокачественото от двете състояния, тъй като може да инфилтрира по-дълбоките тъкани и има по-голям метастатичен потенциал, докато AFX и PDS се считат за по-доброкачествени в клиничното си поведение. Това разграничение може да подцени потенциалната агресивност на туморите на PDS, които със сигурност могат да проникнат в мускулите и фасциите и да доведат до метастази.
В представения случай диагнозата AFX беше поставена на база клинични и патоморфологични констелации, което потвърждава, че диагностицирането на AFX е на база на изключването.
Диагноза, на база клиника, в потвърждение на AFX е: кожна локализация, подложена на продължителна инсолация; липса на инвазия в подлежащите тъкани; локализация по глава, за разлика от MFH, който е с по-честа локализация по крайници (7). Нехарактерно е бързото нарастване в последната година и дългото предишно персистиране на лезията.
От морфологията, в подкрепа за AFX е липса на инвазия в прилежащи тъкани и еднородната срезна повърхност, но не е характерна големина на лезията над 3 cm в диаметър.
Хистологично и имунохистохимично се извърши диференциална диагноза с PDS, UPS, DFSP, лейомиосарком, нодуларен меланом. PDS показва сходна морфология с AFX, но е с по-агресивна хистологична характеристика: ангажиране на подкожие, наличие на некроза, лимфоваскуларна или периневрална инвазия.
Хистологични критерии, използвани за разграничаване на PDS от AFX, са: по-големият размер на тумора; инфилтрация на подкожие, инвазия на фасция или мускул; некроза, съдова или периневрална инвазия (5, 8). Имунохистохимичните маркери не са от полза за разграничаване на AFX от PDS (5, 6, 9).
Ценна информация за AFX и PDS – техните прилики и разлики, включително и на генетично ниво, е извършено от група автори (10). В описания случай липсва инвазия в мастната тъкан, липсват и некрози, перивазална и периневрална инвазия, което е в подкрепа на диагнозата AFX.
MFH е често срещан сарком, инфилтриращ меките тъкани (11), докато AFX е ограничен в голям процент до ретикуларната дерма, максимум до горната една трета от подкожната мастна тъкан (4).
Размерът и дълбочината са важни при диференциацията между AFX и MFH. Ако туморът инфилтрира дълбоко подкожната тъкан, фасции и мускул, и е налице некроза или периневрална и съдова инвазия, се диагностицира като MFH (11). Локализация на лезията по глава-буза, както и липса на инвазия, е в подкрепа на AFX.
DFSP е друга диференциална диагноза за AFX. DFSP е нодуларен кожен тумор и се счита за фибробластичен, хистиоцитен, неврален тумор. Хистологично DFSP се състои от популация тънки фибробласти, подредени различно и еднообразно.
CD34 се експресира върху хемопоетични стволови клетки и върху васкуларни ендотелни клетки и е маркер на DFSP (11), при AFX липсва експресия на CD34. В представения случай, макроскопски лезията прилича на DFSP, но неспецифичната локализация за DFSP, клетъчният плеоморфизъм и особено негативният CD34 и позитивните CD10 и CD68 са в подкрепа на AFX.
Често, диагнозата на AFX е трудна и неразличима хистологично при рутинно оцветяване от лейомиосарком, особено при минимален плеоморфизъм. Лейомиосаркомът има типични клетки с характерни ядра и изобилен цитоплазмен гликоген. Имунохистохимично е Desmin; HHF-35; S-100 и SMA позитивен (11, 12).
Клиничната находка, макроскопската характеристика, хистологичната картина и имунохистохимията не са в подкрепа на диагнозата нодуларен меланом и плеоморфен и вретеновиден вариант на плоскоклетъчен карцином.
Заключение
Въпреки хистологичната картина, AFX е доброкачествена лезия, която се среща при възрастни хора в участъци на кожата, изложени на слънце. Рядко се наблюдава при млади хора, като в тези случаи се съчетава предимно с имунодефицит и дефекти в репарацията на ДНК.
Поставянето на диагноза AFX е предизвикателство и трябва да се прави само след прилагане на строги хистологични и имунохистохимични критерии. AFX е различно състояние от PDS и MFH, и въпреки че имат сходни морфологични характеристики, генетичните им особености се различават, като определят специфична биологична активност за всяко едно от заболяванията.
За повече информация: Списание МД
Използвани източници:
1. Helwig E. Atypical fibroxanthoma. Tex State J. Med. 1963;(59):664
2. Mentzel T., Requena L., Brenn T. Atypical fibroxanthoma revisited. Surg Pathol Clin 2017;10:319-335
3. Dahl I. Atypical fibroxanthoma of the skin. A clinicopathological study of 57 cases. Acta. Pathol. Microbiol. Scand, 1976;84(2):183-97
4. Mirza B., Weedon D. Atypical fibroxanthoma: a clinicopathological study of 89 cases. Australas J. Dermatol. 2005;46(4):235-238
Gru A., Santa Cruz D. Atypical fibroxanthoma: A selective review. Semin Diagn Pathol 2013;30:4-12
5. Iorizzo L., Brown M. Atypical fibroxanthoma: a review of the literature. Dermatol Surg 2011;37:146-157
6. Miller K., Goodlad J., Brenn T. Pleomorphic dermal sarcoma: Adverse histologic features predict aggressive behavior and allow distinction from atypical fibroxanthoma. Am Journ of Surg Path, 2012, 36, 1317-1326
7. McCalmont T. Correction and clarification regarding AFX and pleomorphic dermal sarcoma. J Cutan Pathol 2012;39:8
8. Hanlon A., Stasko T., Christiansen D. et al. LN2, CD10, and Ezrin do not distinguish between atypical fibroxanthoma and undifferentiated pleomorphic sarcoma or predict clinical outcome. Dermatol Surg 2017;43:431-436
9. Griewank K., Wiesner T., Murali R. et al. Atypical fibroxanthoma and pleomorphic dermal sarcoma harbor frequent NOTCH1/2 and FAT1 mutations and similar DNA copy number alteration profiles. Mod Pathol. 2018 Mar;31(3):418-428
10. Enzinger F., Weiss S. Soft tissue tumors. CV Mosby; St. Louis: 2001
11. Charalampos S., Theognosia S., Paraskevi T., Chariton P. Subcutaneus leiomyosarcoma of the neck: A case report. Cases J. 2010; 3:52
Може да Ви бъде интересно още
