Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Проф. Масларов: Обструктивната сънна апнея заема все по-съществено място като рисков фактор за исхемичен мозъчен инсулт

Проф. д-р Димитър Масларов, д.м.н. е началник на Клиниката по нервни болести в Първа УМБАЛ-София „Св. Йоан Кръстител“. Член е на Българското дружество по невронауки, IBRO, Global College of Neuroprotection and Neuroregeneration – London, World Stroke Organization. Член е на научните панели „Neurocritical care” и „Palliative care” към European Academy of Neurology. Вижте какво сподели той пред Medica lNews:

Проф. Масларов, моля разкажете ни повече за първичната и вторичната профилактика на мозъчен инсулт.

Това са две доста всеобхватни теми. Първичната профилактика на мозъчносъдовите заболявания включва профилактика на атеросклероза въобще, защото тя е основен рисков фактор, когато говорим за обструкция на големи и малки артериални съдове. Рисковите фактори за атеросклероза са аналогични, както и за исхемичен мозъчен инсулт. Те се делят на две големи групи, едната са немодифицируеми, тоест такива, върху които ние не можем да упражним някакво съществено влияние. Това са възраст, пол и генетична предиспозиция.

Другата групата са т.нар. модифицируеми рискови фактори. Те се делят на две големи групи – едната група са тези с доказано въздействие и са наречени добре документирани. На първо място е артериалната хипертония, следвана от захарния диабет, и напоследък все по-голямо внимание се обръща на такива фактори, които са свързани с ритъмните нарушения на сърцето или т.нар. предсърдно мъждене, както и дислипидемия, затлъстяване, тютюнопушене, нерационално хранене, намалена физическа активност.

Другата група са факторите, които сме нарекли по-малко документирани и всъщност при комбинация от няколко, също имат голяма относителна тежест за възникването на исхемичните нарушения на мозъчното кръвообращение. Към тях се причисляват метаболитен синдром, злоупотреба с алкохол, хиперхомоцистеинемия, злоупотреба с лекарства, промени в коагулационния статус на кръвта, дълговременна и неконтролирана употреба на орални контрацептиви, мигрена, обструктивна сънна апнея, депресия.

Обструктивната сънна апнея напоследък заема все по-съществено място сред коментарите за рисковите фактори и се очаква тя да премине от групата на не толкова добре документираните към добре документираните рискови фактори. Доказано е, че има голямо значение това, че през някаква част от нощта, кръвта не се сатурира достатъчно. Това оказва влияние върху коагулационните качества и върху обогатяването с кислород на невроните на мозъка, а те имат нужда от две неща – кислород и глюкоза, доставяни с кръвта. Когато кислородът и глюкозата не са в достатъчно количество, а там и няма депа, в които да се складират, невроните започват да страдат.

Има няколко проучвания, обобщението от които показва, че хроничните нарушения в съня и то по-малко от 5 часа сън за денонощие, значимо увеличават риска от инсулт. Тук в групата на нарушенията на съня също се включват и периодичните движения по време на сън.

Това, което е важно да се знае и което бе обект и на моята докторска дисертация – оценка на рисковите фактори при пациенти с транзиторни исхемични атаки в по-млада възраст, около 50 години. Дисертационният труд обхваща 1614 пациенти като се доказа, че голяма част от тях имат между 6 и 7 рискови фактора, които не са повлияни по различни причини и са довели до мозъчносъдов инцидент.

Трябва да се обърне внимание и на общопрактикуващите лекари, когато правят годишните профилактични прегледи, да обръщат повече внимание на съчетанието на рискови фактори и да се направи опит за тяхното повлияване медикаментозно и с промяна в начина на живот и хранене.

По отношение на депресията има 28 проучвания с над 320 000 пациента, които са проследявани повече от 30 години. Психо-физичните стресови фактори, стресовия стил на живот, амбициозните личности – това са все предразполагащи рискови фактори за мозъчен инсулт, независимо от другите рискови фактори.

Другото, на което се обръща внимание напоследък, е повишеното ниво на пикочна киселина в кръвта, което би могло да бъде свързано както с повишена продукция, така и с нарушено отделяне от бъбреците. Също се счита за доказзано, че е рисков фактор за развитие на исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение т.е. за исхемичен мозъчен инсулт.

Когато обаче вече има един инцидент – транзиторна исхемична атака или исхемичен инсулт, тогава е моментът, в който ние трябва действаме активно. Трябва да оценим състоянието на пациента и да се насочим върху това какво точно трябва да се добави към терапията, какво да се промени в начина му на хранене и на живот, така че да не се получи втори такъв или по-тежък инцидент. Това наше действие се нарича вторична профилактика.

Какви са новите стратегии и достижения в лечението на исхемичен мозъчен инсулт?

Някои от стратегиите, които ние наричаме нови, съвсем не са такива – те са стандарт повече от 20 години. Ако говорим за венозна тромболитична терапия, тоест за прилагане на тъканен плазминогенен активатор (rtPA), което е единственото одобрено към момента в света лекарство за разтваряне на тромба, когато има клинична симптоматика, и невроизобразителна такава за исхемичен мозъчен инсулт – това е златен стандарт и първа стъпка в лечението, рутинно прилагана в развитите държави.

В България също се провежда тромболиза с rtPA, като в последните години има изключително развитие в тази област и това е благодарение на усилията, които Българското дружество по неврология упражнява, за да може това да се превърне в стандарт във всички болници в страната.

Тази инициатива е подкрепена както Европейската, така и от Световната асоциация за мозъчни инсулти, има и създадена програма “Angels”, чиято цел е през май 2019 година, да има регистрирани в Европа не по-малко от 1 500 болници, сертифицирани за извършване на тази процедура. По този начин ще се знае, че ако някой човек, пътувайки из Европа, получи инсулт, ще бъде насочен там и да бъде обслужен съобразно изискванията и стандартите на добрата медицинска практика.

В тази връзка, в България вече има регистрирани 42 болници, които извършват тази процедура. Така пациентите ще могат да бъдат обслужени навреме и качествено – тоест в рамките на 4 ч. и 30 мин. от началото на симптоматиката да бъде проведена манипулацията. В редица случаи обаче, тя се оказва не на 100% ефективна – има показания да се пристъпи към втори етап, който се нарича провеждане на артериална тромболиза или механично тромбектомия, която да премахне тромба. Това се прави в по-ограничен брой центрове.

Трябва ли да предпочитаме НОАК при пациенти с инсулт и предсърдно мъждене или да бъдат на антиагрегантна терапия според позицията на невролога?

Когато говорим за медицина, базирана на доказателства, изискванията са при пациенти с предсърдно мъждене да бъдат включени орални антикоагуланти, които също вече не са съвсем нови. Вече е натрупан достатъчен опит от прилагането на перорални антикоагуланти, както и за известния на всички Синтром, който ние употребяваме от години. Ние, невролозите, имаме правото да изписваме антикоагуланти, които да бъдат реимбурсирани от НЗОК на пациенти, които са с пристъпно или перманентно предсърдно мъждене, без да искаме за това одобрението на кардиолозите.П

Петя Петрова

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email