От 11 до 13 октомври 2018г. в хотел „Рамада София Сити Център“ се проведе XIII Национален конгрес по гастроентерология. Организатор на събитието е Българското дружество по гастроентерология, гастроинтестинална ендоскопия и абдоминална ехография (БДГЕ), а официален медиен партньор е Medical News. Един от акцентите от последния ден на събитието беше презентацията на проф. Крум Кацаров от ВМА на тема „Съвременната регенеративна терапия със стволови клетки в лечението на комплексни перианални фистули.“
Стволовата терапия е лъч надежда при един почти безнадежден пробем, а именно при пацентите с перианални фистули, каза той.
„Предимството на Монреалската класификация на болест на Крон е, че тя разглежда перианалната болест като отделен подвид, а фистулата е проява на болестта“, обясни специалистът по отношение на клиничната значимост на заболяването.
Фистулата може да бъде разгледана като деструктивна проява на болестта на Крон, срещаща се в 17% до 50% от заболелите, като 65% от тях са анални и в повечето симптоматични случаи става въпрос за сложни комплексни фистули.
Сред най-честите рискови фактори за появата на фистули е ангажирането на колона и ректума, ранната възраст на поставяне на диагнозата болест на Крон, мъжкия пол.
„Симптомите са добре известни, но най-важно е силно нарушеното качество на живот, трудната социална адаптация иред други причини, правещи тези пациенти освен физически увредени и социално непълноценни“, наблегна той.
Фистулизацията е лош прогностичен фактор при болестта на Крон.
Проф. Кацаров раздели перианалните фистули съгласно класификацията на Паркс, според която фистулите биват четири вида: интрасфинктерни, транссфинктерни, супрасфинктерни и екстрасфинктерни спрямо външния сфинктер.
„Според Американската асоциация на гастроентеролозите, фистулите се делят на обикновена, с единичен външен отвор и комплексни, с висок фистулен ход, наличие на множество външни отвори и на странични абсцеси и стриктури“, обясни той.
Характеристиката на фистулата се оценява с хирургично изследване под анестезия и с ЯМР, който позволява анатомична оценка и описание на лезията.
Проф. Кацаров обърна внимание и на т. нар. PDAI (perianal disease activity index), разглеждащ перианалната болест като комплексна оценка от секреция, болка, нарушена сексуална активност, вид на перианалните фистули и степен на индурация.
По отношение на диагностиката на перианалната болест той цитира препоръките на ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation ), според които процесът започва с физикална оценка, последвана от ЯМР с контраст, при липса на стеноза подходящ метод е ехоендоскопията. При хирургично изследване с анестезия фистулографията не е препоръчана, а с облед на оценка на лигавичното възпаление, колоноскопията е важен компонент.
„Лечението зависи от вида на фистулата, наличието на възпаление, тежестта на симптомите. Според консенсуса най-общо казано ако имаме сепсис, преминаваме към спешна хирургия с обследване и дренаж, а е желателно преди това да има ЯМР. При липса на сепсис и слаба клинична изява, решението е комплексно и се взима от гастроентеролог и хирург, като се започва с антибиотично лечение.“, обясни проф. Кацаров и допълни, че в редица случаи терапията се допълва с анти-TNF антитела.
За съжаление рецидивите са чести, а в случай че нито едно от предложените лечения не помага, се преминава към проктектомия, уточни той.
„Разширените алегонни мезенхимни стволови клетки от мастна тъкан за лечение на комплексни перианални фистули са разгледани в рамките на проучването ADMIRE CD (Adipose Derived Mesenchymal Stem Cells for Induction of Remission in Perianal Fistulizing Crohn’s Disease ) при болестта на Крон. Става дума за рандомизирано контролирано двойно сляпо проучване фаза 3“, обясни проф. Кацаров.
Той разясни етапите на проучването: скрининг от 1-ва до 3-та седмица, подготовка- седмица 3 до седмица 2, рандомизация, локално прилагане на препарата и след това е оценката на първичните точки (седмица 24 и седмица 52).Оценката на ефективността се извършва с ЯМР и хирургична инспекция.
Подготовката на фистулата чрез кюретаж и последващи обработка и затваряне се извърва поне две седмици преди апликацията на клетките.
„Поставянето на препарата се състои в разтваряне на 4 флакона, съдържащи 120млн. клетки като 2 от флаконите се поставят около затворения фистулен ход, а другата половина се инжектира по хода на канала“, разясни специалистът.
Основната цел е клинична ремисия изразена в затваряне на всички ходове на 24-та седмица.
В изследването са включени пациенти над 18г. възраст с комплексни фистули и давност на заболяването над 6 месеца, неподатливо на лечение с антибиотик и имуномодулатор.
От общо 289 пациенти, 212 са рандомизирани и разделени в съотношение 1:1. 82% от участниците завършват до 24-та седмица.
„Според резултатите препаратът е ефективен за лечение на перианални фистули, оценено на 24-та и 52-ра седмица сравнено с плацебо по показателя комбинирана клинична ремисия. „, заяви проф. Кацаров.
На 24-та седмица комбинирана клинична ремисия се наблюдава при 51,5% от пациентите от тестовата група и при 35,6 % от контролната, а на 52-ра седмица тя се среща при съответно 56,3% и 38,6%.
Сред страничните ефекти са развитие на абсцес и горнодиспептични оплаквания, срещани в сравнително нисък процент от участниците на лечение с препарата и при плацебо. Не се наблюдава поява на антитела към препарата.
Резултатите от това проучване са обнадеждаващи както за клиницистите, така и за пациентите, засегнати от това трудно за овладяване усложнение на улцерозния колит, защото предлага атравматична и лесна за изпълнение алтернатива на хирургичното лечение. В допълнение, в момента са в ход изследвания, фокусирани върху ефективността и и профилът на безопасност на регенеративната терапия със стволови клетки при лечението на междуорганните фистули.
д-р Ана-Мария Младенова, Medical News
