Диабетната бъбречна болест (ДББ, диабетната нефропатия – ДН)* е причина за над 40% от новодиагностицираните случаи на терминално бъбречно заболяване (бъбречна недостатъчност – БН)** в световен мащаб.
Дългогодишната експозиция на хипергликемия и артериална хипертония предизвиква преждевременна загуба на специализираните гломерулни клетки (подоцити), което води до патологична фиброза, възпаление и албуминурия (1).
Текущите методи за лечение на ДББ са фокусирани върху контрола на кръвната глюкоза и артериалното налягане, за което се разчита основно на инхибиторите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAASi).
За тях е доказано, че забавят прогресията на ДББ (повлияват благоприятно алмубинурията, в допълнение на антихипертензивното им действие), но нямат ефект върху превенцията на ДББ.
Клинични проучвания с конкретни рецепторни агонисти на глюкагон-подобния пептид 1 (GLP-1 RA) и инхибитори на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (SGLT2i) при пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), макар да са фокусирани върху крайния сърдечносъдов изход (CVOT), показаха благоприятни ефекти на тези глюкозо-понижаващи средства за превенция и лечение на ДББ, надхвърлящи ефектите върху хипергликемията.
Двата GLP-1 RA – liraglutide (резултати от LEADER) и semaglutide (резултати от SUSTAIN), добавени към стандартна терапия за ЗДТ2, включително с RAASi, намаляват значимо честотата на новопоявила се персистираща макроалбуминурия.
Прогресията на бъбречното заболяване (удвояване на серумния креатинин, терминално бъбречно заболяване или фатален изход в резултат на бъбречно заболяване), обаче не е сигнификантно намалена (резултати от проучването LEADER).
Empagliflozin (SGLT2i), добавен към стандартна терапия за ЗДТ2, забавя прогресията на ДББ (резултати от проучването EMPA-REG OUTCOME), като подобни данни има и за canagliflozin (резултати от проучването CANVAS).
За пълното изясняване на потенциалните бъбречни ползи, демонстрирани от посочените GLP-1 RA и SGLT2i в проведените CVOT, са необходими следващи проучвания с първичен показател за краен изход промените в бъбречната функция (забавяне на прогресията на ДББ).
Необходимо е да се подчертае също така, че наблюдаваните предимства на тези антидиабетни средства не трябва да се екстраполират от пациенти с висок риск за сърдечносъдово/бъбречно заболяване (участниците в посочените CVOT) върху останалата популация със ЗДТ2, нито върху пациенти с новодиагностициран ЗДТ2 и нисък риск за увреждане от диабета на таргетен орган.
Някои от новите глюкозопонижаващи медикаменти от класа на SGLT2 инхибиторите и на GLP-1 агонистите показаха окуражаващи резултати при болни със ЗДТ2 и висок сърдечносъдов риск:
– empagliflozin бе свързан с 39% (съотношение на вероятностите – HR 0.61, p<0.001) по-нисък риск за новопоявило се или влошаващо се бъбречно заболяване (прогресия към макроалбуминурия, удвояване на серумния креатинин, иницииране на бъбречно-заместителна терапия или смърт поради бъбречна причина) в сравнение с плацебо, според вторичен анализ на проучването EMPA-REG OUTCOME (2).
След период на проследяване от 3.1 години, в групата е empagliflozin e отчетена сигнификантно по-ниска честота на влошена нефропатия (12.7 срещу 18.8%, р<0.001).
Удвояване на стойностите на серумния креатинин е имало при 1.5% (в групата с empagliflozin) срещу 2.6% (в контролната плацебо група), което е намаление на относителния риск с 44%. Прогресия към диализа е наблюдавана при 0.3% в групата на емпаглифлозин спрямо съответно 0.6% (два пъти по-ниска честота).
– canagliflozin има вероятни ползотворни ефекти върху прогресията на албуминурията, като бе свързан с 40% редукция на загубата на бъбречна функция (оценена посредством намалението в скоростта на гломерулната филтрация – GFR), необходимостта от бъбречно-заместителна терапия (прогресията към диализа) или фатален изход в резултат на бъбречно заболяване, според резултатите от проучванията CANVAS и CANVAS-R (3).
Наскоро американската Агенция за храните и лекарствата (FDA) включи предупреждение в лекарствената инструкция на медикамента (boxed warning) за свързан с неговото приложение значителен риск за ампутация на долен крайник и стъпало (два пъти по-висока честота в сравнение с плацебо – съответно 5.9 спрямо 2.8 случая на 1000 пациенти) (4). По-често срещани са ампутациите на палеца и на предната част на ходилото.
– liraglutide, в сравнение с плацебо, намалява с 22% сборния показател за краен изход, включващ новопоявила се персистираща макроалбуминурия, персистиращо удвояване на серумния креатинин, терминално бъбречно заболяване или фатален изход в резултат на бъбречно заболяване (5.7% срещу 7.2% при плацебо, HR 0.78, р=0.003).
Този благоприятен резултат се дължи предимно на намалената честота на новопоявила се персистираща албуминурия с 26% в групата с лираглутид спрямо плацебо (HR 0.74; p=0.004). Данните са от вторичен анализ на проучването LEADER за период от 3.8 години (5).
Цитираните по-горе проучвания показват, че SGLT-2i имат ефект предимно върху забавяне на влошаването на GFR, която е отговорна за развитието на терминално бъбречно заболяване, докато GLP-1 RA имат предимно ефекти върху албуминурията, която е показател за структурно бъбречно увреждане. (ИТ)
* Диабетната нефропатия представлява увреждане на бъбречните гломерули вследствие диабетна микроангиопатия
** Терминалното бъбречно заболяване се дефинира като удвояване на нивото на серумния креатинин, прогресия към диализа или смърт, причинена от бъбречна причина
За повече информация потемата, посетете сайта на Списание МД 
Използван източник:
1. Schneider D. A new era in diabetic kidney disease. Medpage Today, December 2017 www.medpagetoday.com/reading-room/endocrine-society/diabetes/70019?xid=nl_mpt_DHE_2017-12-21&eun=g569185d0r&pop=0&ba=1&pos=2&utm_source=Sailthru&utm_medium=email&utm_campaign=Daily%20Headlines%202017-12-21&utm_term=Daily%20Headlines%20-%20Active%20User%20-%20180%20days
2. Wanner C., Inzucchi S., Lachin J. et al., for the EMPA-REG OUTCOME investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2016; 375:323-334 www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1515920
3. Neal B., Perkovic V., Mahaffey K. et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2017 www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1611925
4. FDA drug safety communication: FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet, Invokamet XR). July 2017 www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm557507.htm
5. Mann J., Orsted D., Brown-Frandsen K. et al., for the LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2017; 377:839-848 www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1616011
