На 18 май, в рамките на XVII Национален конгрес по неврология с международно участие в к.к. Златни пясъци, се състоя симпозиум на фармацевтичната компания EGIS на тема “Вторична профилактика на мозъчно-съдова болест”. Симпозиумът бе открит от водещия невролог и експерт по мозъчно-съдови заболявания и невропротекция у нас проф. Димитър Масларов, началник на Неврологична клиника към Първа МБАЛ – София.
Мозъчно-съдовата болест (МСБ) представлява нарушение на мозъчното кръвообращение, в резултат на което настъпва увреждане на мозъчната тъкан, като мозъчните клетки умират минути след нарушеното снабдяване с кислород и глюкоза. Основен аспект на МСБ е инсултът. Около 80% от инсултите са исхемични (наричани още мозъчен инфаркт), а останалите са хеморагични.
Три са съществените причини за развитие на инфаркт, а именно: стенози на големите артерии, заболявания на малките съдове и кардиоемболии. Към тях могат да бъдат добавени още каротидни или вертебрални дисекации, васкулити и генетични фактори (например болест на Фабри).
Благодарение на усилията, полагани в САЩ и държавите от Западна Европа, през последните години инсултът преминава от 3-то на 4-то място като водеща причина за смъртност. Причина за това са въведените информационни програми, повлияването на рисковите фактори на сърдечната патология и интегрирането на специфично лечение с тъканен плазминоген активатор.
“В България в последните две години по инициатива на Българското дружество по неврология започнаха такива програми, за да може населението да се запознае с проблема мозъчен инсулт.”, заяви проф. Масларов.
Хетерогенността на заболяването при различните индивиди дава възможност за прилагане на допълнителни интраартериални и механични ендоваскуларни техники, за което в последните години са създадени много устройства, имащи приложение и в България.
Предвид важността на проблема е редно да се обърне сериозно внимание на първичната и вторичната профилактика. Първичната, от своя страна, включва идентифициране на така наречените модифицируеми рискови фактори и полагане на усилия за тяхното игнориране. По степен на важност са подредени в следния ред: артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване, тютюнопушене, предсърдно мъждене, асимптомни каротидни стенози, намалена физическа активност.
Към тях могат да бъдат добавени и други, допринасящи още повече за увеличаване риска от инсулт, а именно: метаболитен синдром, хиперхомоцистеинемия, злоупотреба с алкохол и медикаменти, обструктивна сънна апнея, мигрена и депресия.
Съществен успех в намаляване броя на пациентите с инсулт може да се постигне чрез ранно диагностициране и лечение на пациентите с транзиторни исхемични атаки (ТИА). Литературните данни от специализирани центрове, проследяващи такива пациенти и провеждащи адекватна вторична профилактика, сочат и доказват понижаване на краткосрочния риск от мозъчен инфаркт с 80%.
Основните задачи, които предстоят в България и които са сходни с тези в другите държави от Централна и Източна Европа, са въвеждане на образователни програми сред населението, идентифициране и повлияване на рисковите фактори (първична и вторична профилактика), лицензиране центрове за лечение на остри инсулти (в България 31 болници са сертифицирани в програмата Angels за извършване венозна тромболиза), присъединяване към клинични проучвания и увеличаване капацитета на рехабилитационните звена и старческите домове, като се организират национални регистри на пациентите с инсулт.
“Представям данни от наше проучване с 1614 пациенти за тригодишен период с предполагаема диагноза транзиторна исхемична атака (непотвърдена на 100%), събирани както от клиниката по нервни болести към Първа градска болница, така и от много колеги, общопрактикуващи лекари и невролози в страната. Протоколът включва инициали, пол, година на раждане (таргетна група – между 45 и 55 годишни), терапия до прегледа, лабораторни показатели, неврологичен статус, MMSE, невросонографско изследване, КТ изследване и потвърдена (при около 80%) или не диагноза“, обяви проф. Масларов и допълни:
„В таргетната ни група около 76% от жените са с недобре лекувана хипертония, около 67% са с ниска физическа активност, а при мъжете – близо 85% са с недобре лекувана хипертония, 60% са с рисков фактор тютюнопушене. При пациентите под 45 годишна и над 55 годишна възраст са сходни данните. Съчетаването на повече рискови фактори от модифицируемите с висока доказателствена стойност води неминуемо до голямо съдово събитие, каквото представлява и исхемичният инсулт. Близо 20 % сред пациентите имат по 4 и 20% имат по 3 рискови фактора. Това е изключително тревожно, защото означава, че първичната здравна система си върши работата неефективно, а самите хора не обръщат внимание на здравето си.”
По показател смъртност от инсулт, стандартизирана по години за мъже през 2016 година, България попада в най-високата степен за Европа – близо 4 пъти повече случаи на 100 000 души население спрямо средното ниво, като при жените се наблюдава същата тенденция. По официални данни държавата ни е с най-висока смъртност от инсулт през 2013 година както сред мъжете, така и сред жените в Европа.
Относно класификацията на МСБ – тя се дели на исхемична и хеморагична. Исхемичната, от своя страна, се подразделя на транзиторни исхемични атаки (TIA) или мозъчен инфаркт (дължащ се на мозъчна тромбоза, мозъчен емболизъм, лакунарен инфаркт), а хеморагичната – на мозъчна хеморагия или субарахноидна хеморагия.
Освен споменатите дотук рискови фактори, които могат да бъдат повлияни и игнорирани, съществуват и други, немодифицируеми такива. Например възраст – с всяко десетилетие след 55 години рискът от инсулт се удвоява, пол – по-висок пожизнен риск при мъже спрямо жени до 80 години и генетични показатели.
“Артериалната хипертония е основен рисков фактор и води до увреда на прицелни органи – сърце, бъбреци, периферни съдове, ретина, мозък. В клиничната практика рискът от атеротромбоза нараства с броя на рисковите фактори. Данни от Италия сочат, че пациенти с преживян инсулт или TIA в 40-60% от случаите не получават адекватна антиагрегантна терапия въпреки показанията.”, акцентира проф. Масларов.
Известното проучване CAPRI обхваща огромен брой пациенти в продължение на много години. Съдържа доста първични изходни данни, които се използват и сега за извършване на анализи. Целта е да се оценят дългосрочните ползи от приложението на Clopidogrel в сравнение с аспирин. Оценката е направена по кумулативните събития – миокарден инфаркт, инсулт и сърдечно-съдова смърт. Тоталният риск е намален с 8,7% при пациенти, приемали Clopidogrel, в сравнение с тези, приемали аспирин, като проследяването е в рамките на 3 години.
Проучването прави оценка и на увеличените ползи от Clopidogrel при пациенти с висок сърдечно-съдов риск – броят предотвратени събития на 1 000 пациенти е по-висок при терапия с Clopidogrel и по-нисък при терапия с аспирин. Медикаментът също така понижава относителния риск от ново събитие с 20% при болни с преживян мозъчен инсулт, но ранното прекъсване на антиагрегантната терапия и то в частност с Clopidogrel води до сигнификантно увеличаване броя големи сърдечно-съдови събития.
В рамките на 1 година лекарството предотвратява с 26% повече атеротромботични усложнения при високорискови пациенти в сравнение с аспирин. Въпросът с двойната антиагрегантна терапия не е решен окончателно, но редица проучвания, например CHARISMA, показват, че при пациенти с преживяно предходно събитие вторичната крайна точка за инсулт е значимо по-ниска в групата Clopidogrel с аспирин спрямо плацебо с аспирин (релативно намаляне на риска със 17%).
През 2013 година в New England Journal of Medicine е публикувано проучване, обхващащо 5 200 пациенти с лек инсулт или ТИА, рандомизирани на терапия в първите 24 часа от началото на инсулта. Групата, лекувана с натоварваща доза Clopidogrel и последваща терапия с Clopidogrel и аспирин, е със значимо по-малко събития от групата, третирана само с аспирин. Рискът от кървене е еднакъв и в двете групи.
Ползите от краткосрочна двойна антиагрегантна терапия, която води до допълнителна редукция на риска с 6%, са значими. През 2014 Американската асоциация по инсулт публикува препоръки за превенция на инсулт при пациенти с ТИА, т.е. вторична профилактика – комбинация от аспирин и клопидогрел може да бъде инициирана в рамките на 24 часа след малък инсулт или транзиторна атака с продължение 90 дни.
През 2017 е допълнена информацията, че приблизително 20% от хората над 70 годишна възраст имат повече от един тих мозъчен инфаркт, доказващ се при наличие на изключителна хетерогенност на мозъчния паренхим при образно изследване. Болестността от тиха МСБ надвишава значително болестността от клинично проявен или симптоматичен инсулт.
Статистиката показва, че на всеки клинично проявен мозъчен инфаркт се падат около 10 тихи мозъчни инфаркта, а това води в бъдеще до съдова деменция. С възрастта тихите инфаркти нарастват и се увеличава и рискът от когнитивен дефицит. Пациентите с тиха МСБ трябва да бъдат изследвани за същите рискови фактори – хипертония, диабет, дислипидиемия, тютюнопушене, ниво на физическа активност със сонографско изследване, сърдечно мониториране, ехокардиография (включително трансезофагеална), като препоръчително образно изследване е МРТ, а не скенерът. Антикоагулантната и антиагрегантната терапии при пациенти с тихи мозъчни инсулти трябва да бъдат задължителни.
“В обобщение, съвременният профилактичен подход при МСБ е в състояние да подпомогне практическото осъществяване на първичната и вторичната профилактика на това значимо социално заболяване. Преобладаването на случаи с артериална хипертония и ниска физическа активност свидетелства за нездравословен начин на живот на болните с ТИА, като голям процент от пациентите показват наличие на 3 или 4 рискови фактора. Следователно голяма част от хората са под риск от развитие на МСБ. Препоръките, основани на медицината на доказателствата, са ефективни само тогава, когато се използват в клиничната практика персонализирано към конкретния пациент, а идентифицирането на персоналните рискови фактори и действията за тяхното повлияване е редно да са в сърцевината на работата на общопрактикуващите лекари и невролозите от доболничната помощ“, обясни проф. Масларов.
Възможности за подобряване на превантивните дейности съществуват в целия диапазон на съдовите рискови фактори. „Относно медикаментозната терапия, Clopidogrel предпазва по-добре от ацетилсалицилова киселина пациентите с преживян мозъчен инсулт и намалява сигнификантно големите сърдечно-съдови събития, но ранното прекъсване на Clopidogrel преди 6-ти месец увеличава риска от сърдечно-съдови събития с над 20%. Egitromb е качествена алтернатива за лечение на болни с исхемичен мозъчен инсулт и нарушения в когницията.”, обстойно поясни и закри симпозиума проф. Масларов.
Антония Генова, Medical News – Варна
