Научният симпозиум „ТТР-ФАП – актуални данни. Къде стои ТТР-ФАП в спектъра на наследствените невропатии в България? “ се проведе по време на XVII Национален конгрес по неврология с международно участие със съдействието на фармацевтична компания Pfizer.
Модератор на симпозиума беше председателят на Българското неврологично дружество акад. Иван Миланов, който представи първия презентатор на симпозиума: д-р Стайко Сарафов, дм от УМБАЛ „Александровска”.
България е ендемична зона за транстиретинова амилоидоза
„Транстиретиновата фамилна амилоидоза е системно заболяване, дължащо се на мутации на транстиретиновия ген, като в България присъстват пет негови разновидности. Въпреки че не е никак рядко за страната, все още не е добре познато и често се бърка с първична и вторична амилоидоза. Това е най-често диагностицираната първична полиневропатия, всяка седмица има нов установен случай.“ – започна д-р Сарафов. Заболяването се предава автозомно доминантно и засяга всички системи в тялото. Основни за диагностиката му са полиневропатията, рестриктивната кардиомиопатия, стомашно-чревната симптоматика и автономната невропатия.
„Статистически достоверна е протективната роля на женския пол по отношение на агресивността на заболяването, мъжете обикновено не се повлияват толкова добре от терапията“ – добави специалистът. Медикамент, използван за лечението на заболяването и регистриран на световния пазар, е лекарството сирак Tafamidis.
„Преживяемостта на болни, подложени на лечение с Tafamidis е приблизително двойна на тази при неприлагане на медикамента. При оставените без терапия, заболяването прогресира, инвалидизира и евентуално води до летален изход“ – поясни той.
Диференциалната диагноза и грешните диагнози са едни и същи за всички болни от заболяването
Специфични белези при отделните мутации, така наречените генетични корелации, са следните: имат различно разпространение, пенетрантност, средна начална възраст и преживяемост, доминантно засегната система и клиничен фенотип към момента на диагнозата и етническа принадлежност на засегнатите.
Най-агресивната мутация е подмяната на глицина на 47-ма позиция с глутамат (Gly47Glu). Тя проявява 100% фамилна пенетрантност и настъпва на възраст около 30 г. при мъжете и 35-36 г. при жените. Има най-ниската преживяемост от всички останали мутации, водещи до заболяването. Фенотипът е смесен към момента на диагнозата, с участие на полиневропатия, сърдечно-съдова система и автономна невропатия (най-чест гастроинтестинална симптоматика). Болните от нея обикновено принадлежат към ромския етнос.
Следва подмяната на серин на 52-ра позиция с пролин (Ser52Pro). Средната начална възраст е подобна, но има по-висока преживяемост. Фенотипът е смесен и тук биопсия доказва наличието на амилоид в бъбрека. Засегнат е българския етнос.
Замяната на глутамат на 89-та позиция с глутамин (Glu89Gln) е най-честата мутация за българската популация – над 85% от всички новорегистрирани с транстиретинова фамилна амилоидоза са с нея. Тя има доста по-късно начало и се проявява в голям диапазон от възрасти – 45 до 60 годишна възраст.
Смяната на валин на 30-та позиция с метионин (Val30Met) е най-честата мутация в световен мащаб и същевременно най-рядката в България. Някой особености я различават от другите мутации и затрудняват диагностиката ѝ, средната начална възраст е 66 години, преживяемостта е подобна като тази на другите мутации. Процентът на фамилност е нисък и се проявява по-късно във времето, обуславяйки клинично „по-мек“ фенотип и чести грешки при диагностиката.
Мутацията с най-ранно проява има най-висока степен на фамилност и обратното – най-късно клинично манифестиращата има най-ниска степен на фамилност
„Всички болни имат подобни характерни черти, които следва да се третират като израз на мултисистемния характер на заболяването. Това има значение за диагностиката на заболяването от общопрактикуващите лекари и специалистите. Отделните мутации имат значение за работата на колегите, които работят по-тясно със самото състояние. При всички случаи, когато има подозрения за това заболяване не трябва да подценяваме никой фактор, за да се установи максимално бърза диагноза и да се започне лечението“ – заключи д-р Сарафов.
Следващата презентация изнесе проф. д-р Ивайло Търнев, началник на Клиниката по нервни болести към УМБАЛ „Александровка“ и носител на награда Медицински оскар за цялостен принос в медицината.
Наследствените периферни полиневропатии са голяма група от заболявания и почти няма хромозома в човешкия геном, в която да няма ген, свързан с някое от тези заболявания, в определени има даже повече от един
„Някои от тези гени допринасят за белтъци свързани с развитието на аксона, а други с швановите клетки. До момента има 80 открити гена, причиняващи болестта при над 1000 отделни доказани мутации. Някои от гените водят до демиелинизация, други – до междинен тип наследствени периферни невропатии, а трети – до аксонална дегенерация.“ – започна професорът.
По отношение на диагностичният подход към тези заболявания, значение имат анамнезата и статусът на пациента. Електромиографските данни са особено важни за отдиференцирането на наследствените моторни от наследствените сетивни и сетивно-моторни полиневропатии. Фамилната анамнеза очертава типа на унаследяване, въпреки че понякога става въпрос за спорадични форми. Установяването на типа унаследяване може да помогне за по-нататъшното лечение.
„Асоциацията на заболяването с някои определен симптом може много бързо да ни насочи към мутация в някои определен ген. Не на последно място, етническата принадлежност също е от значение, понеже някои форми са типични за дадени популации.“- поясни той.
„В България, списъкът с наследствени полиневропатии съдържа 980 генетично верифицирани пациенти. 300 проявяват клинични симптоми, без да се знае конкретният им генотип.“ – добави специалистът
17 различни форми на невропатии са отговорни за тези близо 1000 случая
Една от най-честите по света и у нас е автозомно доминантна демиелинизираща форма от 1А тип с дупликация на PMP22 гена – 241 пациенти.
Автозомно доминантната наследствена невропатия с парализа при притискане се причинява от делеция на PMP22 гена е отговорна за 58 случая.
Х-свързаната наследствена моторна и сетивна невропатия, която има тежко протичане при мъже и сравнително леко при жени – 57 пациенти.
Автозомно доминантна демиелинизираща невропатия тип 1B отговаря за 59 от случаите.
Честа за българската популация е автозомната доминантна наследствена невропатия с междинни скорости, открита за пръв път в Лом.
Автозомно доминантна аксонална наследствена моторно-сетивна невропатия с оптична атрофия – 26 пациенти.
При доскоро приеманите за специфични за ромския етнос рецесивни форми се наблюдават 135 случая. Вече обаче има и установени случай при българомохамедани в Разградския район.
86 пациенти имат синдром на конгенитална катаракта, лицев дисморфизъм и невропатия.
26 пациенти са с невропатия, породена от мутация в гена, отговорен за хексокиназата.
32-ма имат периферна сетивна и моторна невропатия тип 2В.
22-ма са с мутации в HINT 1-гена, това е аксонална невропатия с миотония и невромиотония.
3-ма са с мутации в HSP 22-гена, водещи до хередитарна моторна невропатия
Дистална моторна невропатия тип 2А с мутации в HSP 22-гена, и новооткритата демиелинизираща невропатия с мутации в PNP 2-гена.
„Българският неврогенетичен екип има съществен принос за откриването на 6 нови такива заболявания – три от тях са автозомно рецесивни и открити при роми у нас и три са автозомно доминантни сред българи.“ – добави проф. Търнев.
ТТР ФАП, без регистриран случай в страната до 2008 г., само за едно десетилетие се превърна в най-честата първична полиневропатия в България.
„Благодарение на скрининговата програма, която включва 536 изследвани индивиди, принадлежащи от засегнати семейства се установи, че 233-ма са носители на мутации. От тях 77% са носители на Glu89Gln мутацията, 10% на Val30Met, 9% на Ser52Pro, 3% на Gly47Glu, останалите са изключителна рядкост“ – обясни той.
„В момента има 138 болни и 103 асимптомни носители, които могат потенциално да развият заболяването. При стартиране на лечението имаше пет болни в първи стадии и 10 години по-късно вече са около 60. При всички неясни случаи на периферни невропатии е редно да се мисли за тази генеза.“ – добави специалистът.
Ендемичният регион на заболяването е Благоевград, но поради вътрешни миграции, вече почти няма региони без случаи на болестта
„Glu89Gln може да се открие почти навсякъде в страната. Португалската мутация – Val30Met се открива в Софийска, Пловдивска и най-вече в Смолянска област, при нея е характерно късното начало и незначителното сърдечно засягане. Gly47Glu – ромската мутация се открива също в Италия и Гърция, а у нас в Русенска и Великотърновска област“, заключи проф. Търнев.
Бойко Матев, Medical News – Варна
