Ефект на нова пробиотична серия при пациенти със синдром на раздразненото черво: клинично наблюдение

Доц. Венцислав Наков, дм; д-р Радислав Наков, дм

Клиника по гастроентерология, УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД; Медицински университет – София

Въведение

Синдромът на раздразненото черво (СРЧ; Irritable Bowel Syndrome – IBS) е често срещащо се нарушение в общата популация с голямо медицинско и социо-икономическо значение, свързано със значителна нетрудоспособност и разходи за лечение (1,2). Той е най-често диагностицираното гастроинтестинално нарушение и едно от най-честите функционални нарушения на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) в клиничната практика (41% от всички функционални ГИ нарушения). Честотата на СРЧ в развитите страни в общата популация е между 5 и 20%.  СРЧ е причина за оплакванията на 12% от пациентите при общопрактикуващите лекари и на 28% от пациентите в гастроентерологичната практика (3).

СРЧ е с променлив клиничен ход и с широк спектър от гастроинтестинални и екстраинтестинални симптоми. Заболяването е хронично, но е с добра прогноза и без повишена смъртност в сравнение с общата популация (4).

Все повече доказателства за развитие на IBS в резултат на остър инфекциозен процес на гастроинтестиналния тракт – постинфекциозен СРЧ или хроничен ентероколит. Настъпва при 10-30 % от пациентите след остър гастроентерит. В България не наблюдава в до 44 % от пациентите с IBS (5). Механизмите за това са различни хронифициране и персистиране на клиничните чревни прояви след остра инфекция; морфологични увреждания и дезинтеграция на чревната лигавица ; нарушаване на бариерната функция с повишаване на чревния пермеабилитет  за  ексцесивната   луменна    експозиция   на   антигени; навлизането  на тези антигени  в лигавицата и активиране на локалната имунна, ендокринна и автономна нервна система; секретиране на проинфламаторни фактори, гастроинтестинални хормони, физиологично активни субстанции и др (5).

През 2016 г. Римската фондация прие нови критерии за диагностика на СРЧ – Rome IV критерии. (Tаблица 1) (3). Основната разлика с предходните критерии от 2006 г – Рим III (6) (Таблица 2) e, че отпада симптома дискомфорт и вече се приема, че даден пациент има СРЧ само при наличието на рецидивираща абдоминална болка и то с честота поне веднъж седмично, вместо поне три пъти месечно.

Потенциалният проблем, произтичащ от това е, че съществува значителна група пациенти, отговарящи на Рим III критериите, но неотговарящи на Рим IV, които имат симптоматика, нарушаваща качеството им на живот (7).

Съществуват редица фармакологични и нефармакологични средства за лечение на СРЧ, като всяко едно от тях има различен ефект при различните пациенти (8). Поради хетерогенността на симптомите лечението при СРЧ трябва да бъде индивидуализирано. Ефективната връзка между лекар и пациент, обучението и диетичните препоръки са от съществено значение при лечението на тези пациенти.

От години пробиотиците имат основна роля в лечението на пациентите със СРЧ. Все още, обаче, не е ясно кои видове и щамове са най-подходящи за терапия на IBS (9). В клиничната практика най-често се използват симбиотици, съдържащи пребиотик и няколко щама пробиотици.

В настоящото клинично наблюдение си поставихме за цел да проследим ефекта на новата за България серия от пробиотични продукти Biopron IB-Symbio при лечението на пациенти със СРЧ.

Материал и метод

Това проспективно клинично наблюдение включва 45 последователни пациенти, преминали през Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ за периода декември 2017 – март 2018. Пациентите са разделени в три групи.

Група 1 – 15 пациенти с постинфекциозен СРЧ с предоминираща диария (IBS – D) – 9 жени, ср. възраст 36 г. (18-56 г.), при които е предложена монотерапия на Биопрон Дрожди по 2 капсули дневно за период от 4 седмици. Биопрон Дрожди е симбиотик, съдържащ фруктоолигозахариди като пребиотик и следните пробиотични щамове (10×10⁹ CFUs)  – Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus rhamnosus (Таблица 3).

Таблица 3:

Диагнозата СРЧ с диария е поставена посредством позитивиране на Рим IV критериите (Таблица 1), негативна находка от илеоколоноскопия, нормална лаборатория и микробиология и стойности на фекален калпротектин (ФКП) над 70 µg/g, говорещи за лекостепенно чревно възпаление.  ФКП е изследван чрез бърз количествен имунохроматографски тест Quantum Blue, съгласно инструкциите на производителя (10) (Bühlmann Laboratories AG, Switzerland).

Изключващи критерии при тази група пациенти бяха прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), инхибитори на протонната помпа (ИПП) и антибиотици поне месец преди включване в наблюдението.

Група 2 – 15 пациенти със СРЧ с предоминираща констипация (IBS-C) – 10 жени, ср. възраст 39 г. (20-58 г.), при които е проведена монотерапия с Биопрон Фибри по 2 сашета дневно за период от 4 седмици. Биопрон Фибри съдържа разтворими фибри (псилиум), инулин като пребиотик и 9 щама живи микроорганизими (4×10⁹ CFUs) – Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactococcus lactis ssp. Lactis, Streptococcus thermophilus (Таблица 4).

Таблица 4:

Диагнозата СРЧ с констипация е поставена на базата на позитивни Рим IV критерии, негативна илеоколоноскопия, нормална лаборатория и микробиология. За констипация е прието наличие на едно изхождане на 3 и повече дни.

Група 3 – 15 пациенти (10 жени, ср. възраст 34 г. (19-46 г.)) със синдром на раздразненото черво, покриващи Рим III критериите, но непокриващи Рим IV критериите, при които е проведена монотерапия с Биопрон Ензими по 2 капсули дневно за период от 4 седмици. Биопрон Ензими съдържа фруктоолигозахариди като пребиотик, храносмилателни ензими (амилаза, протеаза, липаза)  и 9 щама живи микроорганизими (10×10⁹ CFUs) – Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactococcus lactis ssp. Lactis, Streptococcus thermophilus (Таблица 5).

Таблица 5:

Диагнозата СРЧ в тази група е поставена на базата на позитивни Рим III критерии (Таблица 2), негативна илеоколоноскопия, нормална лаборатория и микробиология.

Резултати

Всички пациенти от група 1 (IBS –D) имаха диария и абдоминална болка преди началото на монотерапията с Биопрон Дрожди. След 4 седмично лечение диария се наблюдаваше при 3 (20%) от пациентите, а болка при – 5 (33%) от пациентите (Таблица 6).

Таблица 6:

Отчете се и значителен спад в средните стойности на ФКП – от 152 µg/g на седмица 0, до 64 на седмица 4 (Фигура 1).

Фигура 1:

При всички пациенти от група 2 (IBS-C) при включване в клиничното наблюдение бяха налични констипация и коремна болка. След 4-седмична монотерапия с Биопрон Фибри, констипаията персистира при 2 (13%) пациенти, а абдоминалната болка при 4 (27%) от пациентите (Таблица 7).

Таблица 7:

При всички пациенти от група 3 при включване в проследяването обективизирахме коремен дискомфорт, подуване на корема и променен ритъм на дефекация. След 4-седмичен прием на Биопрон Ензими дискомфорт беше наличен при 3 (20%) от пацинтите, подуване при 2 (13%) от пациентите, а променен ритъм на дефекация при 4 (27%) пациента (Таблица 8)..

Таблица 8:

Също така при висички групи пациенти, след едномоесечен прием на продуктите Биопрон е регистрирана съществена положителна промяна в самочувствието на пациентите по субективни показатели (подобрение базирано на самооценка от страна на пациентите).

Обсъждане

Ефектът на симбиотиците при пациенти със СРЧ е добре известен (9). Пробиотиците има способността да инхибират адхезията към епитела и  инвазията на патогени в чревната лигавица, да ерадикират микробни патогени чрез продукция на антимикробни продукти, да стимулират клетъчния търновър и имунния отговор, да индуцират продукцията на антиинфламаторни цитокини (IL 10, TGF, IgA, ↓ TNF) и да стимулират фагоцитната способност на неутрофилите (11, 12). Също така, консумацията на транс-галактоолигозахаридни пребиотици специфично стимулира чревните бифидобактерии при пациенти с IBS и ефективно повлиява симптомaтиката (13, 14).

В настоящото клинично наблюдение беше демонстрирано, че приема на симбиотика Биопрон Дрожди за 4 седмици при пациенти с постинфекциоен СРЧ води до повлияване на диарията при 80% от пациентите, повлияване на болката при 67 % от пациентите и намаляване на средните стойности на ФКП, респективно на чревното възпаление.

Други наши изследвания също демонстрират, че пробиотиците водят до намаляване на възпалителната активност при пациенти с постинфекциозен СРЧ, рефлектиращо в намаляване на стойностите на ФКП и редукция или дори изчезване на клиничната симптоматика (11, 12).  Редица други изследвания показват, също така показват, че приемът на симбиотици при пациенти със СРЧ води до подобряване на симптоматиката и качеството на живот (9, 15).

При пациенти със СРЧ с констипация едномесечния прием на Биопрон Фибри води до повлияване на констипацията при 87% от пациентите и повлияване на болката при 73% от пациентите. Имайки в предвид, че в клиничната практика гастроентеролозите не използват редовно симбиотци за повлияване на хроничната констипация, смятаме, че получените от нас резултати са изключително ценни. В това клинично наблюдение ясно се демонстрира, че комбинацията от псилиум и симбиотик подобрява симптоматиката и самочувствието на пациентите със СРЧ с констипация.

Ефектът на псилиума  при хронична диария е известен от десетилиетия (16). Редица изследвания показват, че той има способността да повлиява коремната болка и дискомфорт, както и затруднението при дефекация (17). Colecchia et al. показват, че симбиотик, съдържащ Bifidobacterium longum (съдържащ се и в Биопрон Фибри) и късоверижен олигозахариден пребиотик води до увеличаване честотата на дефекация при пациенти с IBS-C, както и понижаване на коремната болка и подуване (18).

С въвеждането на новите критерии за СРЧ – Рим IV се появиха няколко важни за клиничната практика въпроси.  Установи се , че тяхната стриктност ще има за резултат намаляване на честотата на състоянието. Палсон et al. показват, че честотата на IBS по Рим III критериите в Канада, САЩ и Великобритания е 10,7 %, докато по Рим IV спада на 5,7% (19). Това ясно демонстрира, че съществува значителна група пациенти, отговарящи на Рим III критериите, но неотговарящи на Рим IV. Според наскоро проведено изследване на Patcharatrakul et al. (7) 40 % от пациентите отговарящи на Рим III, не отговарят на Рим IV поради липса на болка, по-ниска честота на болката и/или липса на връзка между болката и дефекацията. Логично е да си зададем въпросите – имат ли заболяване тези пациенти или оплакванията им са в следствие на други фактори (напр. диетична грешка), ако имат заболяване – какво е то и как да се справим със симптоматиката им.

Именно поради тези причини проследихме 15 пациенти, отговарящи на Рим III, но неотговарящи на Рим IV критериите и им предложихме монотерапия с Биопрон Ензими. След 4 седмичен курс бяха отчетени повлияване на дискомфорта при 80% от пациентите,повлияване на подуването при 87% от пациентите и повлияване на променения ритъм не дефекация при 73%.

Няколко други изследвания също демонстрират положителен ефект на храносмилателните ензими върху симптоматиката на пациенти със СРЧ (20, 21). Проучване сред 18 здрави доброволци показва, че приемът на храносмилателни ензими заедно с диета включваща храни с високо съдържание на калории и мазнини, води до значително понижение на подуването, газовете, усещането за тежест след нахранване и по време на сън (21).

Заключение

Настоящото клинично наблюдение демонстрира, че продуктовата серия Биопрон значително подобрява симптоматиката при пациентите с IBS. Също така, Биопрон дрожди намалява възпалителната активност при пациенти с постинфекциозен СРЧ. Биопрон оказва и положителноо влияние върхи самочувствието на пациентите. Нужни са допълнителни мултицентрични наблюдения с по-голям брой пациенти от различни региони, за да се получат още по-точни данни за ефекта на Биопрон при пациенти със СРЧ.

Референции:

1. Spinelli A. Irrirable bowel syndrome. Clin Drug Invest 2007: 27 (1): 15-33
2. Сamilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: Results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol. Hepatol. 2005;3:543-552.
3. Drossman DA. The Rome IV Committees, editor. History of functional gastrointestinal symptoms and disorders and chronicle of the Rome Foundation. In: Drossman DA, Chang LC, Kellow WJ, Tack J, Whitehead WE, editors. Rome IV functional gastrointestinal disorders: disorders of gut-brain interaction. Raleigh, NC: The Rome Foundation; 2016. pp. 549–576.
4. Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice. UEG Journal. 2017; 5(6):  773-788.
5. Nakov VN, Gerova VA, Nakov RV. Fecal Calprotectin is a reliable non-invasive marker for assessment of intestinal inflammation in patients with irritable bowel syndrome. Compt rend Acad Bulg Sci, 66, 2013, 9, 1339-1344
6. Drossman DA, moderator. AGA Clinical Symposium – Rome III: New Criteria for the Functional GI Disorders. Program and abstracts of Digestive Disease Week; May 20-25, 2006; Los Angeles, California. [Sp461-469]
7. Patcharatrakul Т. et al Application of Rome III vs. Rome IV Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome (IBS) in Clinical Practice: is the Newer the Better? Gastroenterology. 152. S717. 10.1016/S0016-5085(17)32494-0.
8. Simrén, M, Törnblom, H, Palsson, OS Management of the multiple symptoms of irritable bowel syndrome. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 112–122.
9. Ford, AC, Quigley, EM, Lacy, BE Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1547–1561. quiz 1546, 1562.
10. Bühlmann Laboratories AG. Quantum Blue Calprotectin: Quantitative lateral flow assay [pamphlet]. Schönenbuch: Bühlmann Laboratories AG; 2009.
11. Наков, Ц. Великова,  Б. Владимиров, Р. Наков, Р. Георгиева,  К. Тумангелова-Юзеир, Е. Иванова-Тодорова,  Е. Караиванова, Д. Кюркчиев. Клинични и имунологични ефекти на пробиотичното лечение при пациенти с постинфекциозен синдром на раздразненото черво. Българска хепатогастроентерология 17, 2016, 2, 3-7.
12. Наков В., С .Стойнов, М. Шишенков, В.Герова, Б.Владимиров, В.Ценова, Т.Кундуржиев. Фекален калпротектин за оценка на възпалителната активност при хроничен ентероколит лекуван с пробитици. Българска хепатогастроентерология 12, 2010, 3, 9-14.
13. Curro D, Ianiro G, Pecere S, Bibbo S, Cammarota G. Probiotics, fi bre and herbal medicinal products for functional and infl ammatory bowel disorders. Br J Pharmacol 2016; doi: 10.1111/bph. 13632
14. Silk DBA, Davis A, Vulevic J, Tzortzis G, Gibson GR. Clinical trial: the eff ects of a trans-galactooligosaccharide prebiotic on faecal microbiota and symptoms in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(5): 508-18
15. Guglielmetti S, Mora D, Gschwender M, Popp K. Randomised clinical trial: Bifidobacterium bifidum MIMBb75 significantly alleviates irritable bowel syndrome and improves quality of life–a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2011 May;33(10):1123-32
16. Fenn GC, Wilkinson PD, Lee CE, Akbar FA. A general practice study of the efficacy of Regulan in functional constipation. Br J Clin Pract. 1986 May;40(5):192-7.
17. Moayyedi, P, Quigley, EM, Lacy, BE The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1367–1374
18. Colecchia A, Vestito A, La Rocca A, Pasqui F, Nikiforaki A, Festi D. Eff ect of a symbiotic preparation on the clinical manifestations of irritable bowel syndrome, constipation-variant. Results of an open, uncontrolled multicenter study. Minerva Gastroenterol Dietol 2006; 52(4): 349-58
19. Palsson et al. Population prevalence of Rome IV and Rome III Irritable Bowel Syndrome in the US, Canada and UK. DDW 2016. Mon 1642.
20. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A, Azadbakht N, Hoggard N, Morley S, Sanders DS. Some Patients With Irritable Bowel Syndrome May Have exocrine Pancreatic Insuffi ciency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 433-438
21. Suarez F, Levitt MD, Adshead J, Barkin JS. Pancreatic supplements reduce symptomatic response of healthy subjects to a high fat meal. Dig Dis Sci 1999; 44(7):1317-21