Научният симпозиум „Съвременно лечение на остър исхемичен мозъчен инсулт –предизвикателство и реален клиничен опит“ се проведе по време на XVII Национален конгрес по неврология с международно участие с любезното съдействие на Boehringer Ingelheim.
Модератор на симпозиума беше председателят на Българското неврологично дружество акад. Иван Миланов, който представи лектора на събитието д-р Радослав Райчев.
Д-р Райчев е специалист по съдова неврология и инвазивна радионеврология. Назначен е като медицински директор на екипа по инсулти към “UCLA”, Лос Анджелис. В сферата му на интерес попадат състояния като остри инсулти, субарахноидални кръвоизливи, интракраниални вазоспазми, мозъчно-съдова болест и травми. Работата му върху множество научни проекти на тези теми го прави редовен лектор на редица международни конференции.
„През осемдесетте и деветдесетте години на миналия век като цяло се наблюдава пренебрежително отношение към инсулта като спешно състояние.“ – с тези думи д-р Райчев откри своята презентация. „Исхемичният инсулт е най-важната причина за инвалидност в световен мащаб, пета причина подред за смъртност в САЩ и втора в света. В Америка има над 5 милиона такива пациенти, което струва на държавата около 80 милиарда долара годишно. Според статистиката, ако в тази зала има 100 души, 6-тима от нас ще бъдат засегнати от болестта.“ – поясни неврологът.
90% от възстановяващите се от инсулти имат някакви дефицити, но повече от 50% случаите на остър инсулт могат да бъдат лекувани
„Що се отнася до исхемичния инсулт (70-80% от всички инсулти), 1/3 от случаите се дължат на оклузия на голям мозъчен съд, така наречените large vessel occlusion, например интеркраниалния сегмент на каротидната артерия, базиларната артерия, средна мозъчна артерия и др.“ – продължи специалистът.
При инсулт, около лезията се оформя исхемична penumbra (лат. paene „почти“ и umbra „сянка“ – участъкът по периферията на една сянка, където само част от светлината е спряна от обекта, хвърлил сянката, и останалата е видима). Това е зоната на възвратими промени, която, при възстановяване на нормалния кръвоток, възвръща нормалната си функция.
„Колатералното кръвообращение при случаите на инсулт е от съществено значение за хода на състоянието. То се различава от един пациент до друг, но в случаите, в които то е по-изразено, при оклузия на голям съд, може до известна степен да компенсира функциите му. След време обаче декомпенсира и се наблюдават исхемични промени.“ – каза неврологът. „На пациентите може да се обясни, че става дума за една „водопроводна“ дейност.“ – добави той.
Тромболизата е доказано лечение от почти четвърт век
Наблюдава се значително подобрение на пациентите, получили тромболиза при инсулт в рамките на първите три часа до четири часа и половина от началото на симптомите. Селекцията за тромболиза се прави чрез сканиране на пациента за кръвоизливи и за възобновима мозъчна тъкан. Приема се, че penumbra-та е налична до 2-рия или 3-тия час от настъпването на инсулта. Това не е точно така – ранни исхемични промени могат да бъдат наблюдавани преди 2-рия час. След загиването на мозъчната тъкан, тромболизата няма терапевтичен ефект, а само може да доведе до кръвоизливи.
В САЩ специалистите използват ASPECS система (ранна CT оценка на програмата за инсулт Алберта). Оценява се от 0 (напълно необратима промяна) до 10 (липса на изменения) по образа на компютърния томограф. Когато се наблюдават хиперденсни зони, наличието на оклузия може удобно да се докаже дори без ангиография.
„Идеята на ранната реканализация е да може да се възстанови тъканта при преживян инсулт преди три часа, но е приложима дори след изминало едно денонощие. Опитът показва, че колкото по-рано е приложена терапията, толкова е по-голям шансът от подобрение. Проучвания сочат, че с всеки 15 минути направена по-бързо терапия, на всеки 1000 пациенти, 18 в повече се подобряват.“ – обясни специалистът
На помощ на ранното прилагане на терапията идва телемедицината – тя може да бъде осъществена чрез много сложна апаратура или чрез семпли методи за ежедневно общуване, като разговор по Skype™ например
„Друг начин за ускоряването на терапията са Mobile Stroke Units (мобилна единица за инсулти) – линейка със скенер, лаборатория, медицинска сестра и лекар, който може да бъде там и посредством телемедицина. Пионери на тази идея са медицинските центрове в Берлин, но тя все още не се поддържа от здравните каси по света.“, добави д-р Райчев.
„При тромби на големите мозъчни съдове, опитите за системна тромболиза са често неуспешни, заради размера на самия тромб. В тези случаи, след установяване на оклузията с ангиография, се преминава към инвазивно лечение на състоянието и екстрахиране на тромба. До скоро този тип терапия се прилагаше само при пациенти с противопоказания за тромболиза.“, каза д-р Райчев.
CT-ангиография трябва да се прави на всеки пациент с оклузия, независимо дали в момента му се прилага тромболиза или не
CT-ангиография следва да се прави на абсолютно всеки страдащ от оклузия, методът не само не забавя тромболизата, а я ускорява. В рамките на 6 часа добре селектираните пациенти имат много добра прогноза. Що се отнася до възрастовата характеристика на пациента – при 80-90 годишни пациенти, ако подобен съд с оклузия не се отпуши, болните са практически обречени, но се повлияват много добре от терапията, което означава, че не трябва да има възрастови ограничения, смята Райчев.
„Не винаги може да се очаква добър изход, при случаите с лошо колатерално кръвообръщение, дори мерки, предприети преди първия час, могат да не дадат резултат. При другия вариант лечението може и да даде ефект след цял ден.“ – добави той.
Заедно с тромболизата, тромбектомията е ефикасно лечение при добре селектирани пациенти, като може да се очаква подобрение при всеки втори с оклузия
„Малко интервенции и медикаменти могат да се похвалят с подобна ефикасност. American Heart Association одобрява лечението като стандартно до 24 часа след настъпването на инсулта. Времето е естествено от значение, по-широкият прозорец не означава, че трябва лечението да бъде забавено, тъй като прогресивно се увеличава риска от кръвоизлив.“ – каза медикът.
„В момента повечето тромбектомии се правят под обща анестезия. По време на тромбектомията може да се контролира дишането, като се повиши CO2, за да се оползотвори вазодилататорния ефект на съединението.“ – спомена д-р Райчев, като добави, че прави съвместни проучвания за хиперкапния по време на тази интервенция с български анестезиолог и екипа му в САЩ.
Освен лекарите и пациентите трябва да бъдат обучени как да реагират при първите симптоми на инсулт
„След проведени първични мерки, пациентът трябва да стигне до Stroke Center (център за инсулти), в момента в Америка има 3 вида такива центрове – Primary Stroke Center (първичен център за инсулти), където пациентите могат да получат тромболиза, Comprehensive Stroke Center (комплексен център за инсулти), където пациентите могат да получат всякакви видове неврологично лечение и Trombectomy-capable stroke center (пригоден за тромбектомии център за инсулти), попадащ между другите два и специализиран в ендоваскуларното лечение на състоянието“ – обясни д-р Райчев.
При прехвърлянето от център в център обаче се губи ценно време. Обучението на парамедици, транскраниалният доплер и телекомуникацията със специалист позволяват пациентът да бъде откаран директно в адекватния за него център.
Д-р Бойко Матев, Medical News
