На 02.12.2017г. се проведе научно-практическа конференция на Дружеството на софийските общопрактикуващи лекари на тема „НРД-2018 мисията (не) възможна”.

По време на събитието д-р Божидар Кръстев от Клиниката по кардиология на УМБАЛ „Царица Йоана” ИСУЛ представи данни относно две големи проучвания за фиксираните комбинирани препарати за борба с артериалната хипертония (АХ) и метаболитния синдром – полско проучване, включващо 25 хиляди пациенти и проучването RAMSES – с над 5000 пациента.

Известен факт, според докладите на Световната здравна организация е, че артериалната хипертония и обусловените от нея заболявания, заемат първо място по заболеваемост и смъртност в глобален мащаб. Д-р Кръстев подчерта, че агресивното поведение при лечението на високото кръвно налягане, което е сред обществено най-значимите заболявания е от особена важност.

Една от целите е постигане, във възможно най-голям обем, на контрол на рисковите факторите, което включва вредните навици и вредните въздействия на околната среда, като е важно да се отбележи, че все повече пациенти са с пълен контрол по отношение на тези въздействия.

Съществуват два вида алгоритми за поведение в лечението на АХ – първият е изготвен от Канадското хипертонично общество, което предлага лечението да се започне с монотерапия, т.е. с титриране на дозата на определен клас медикамент. Вторият алгоритъм е по-широко използван и по-препоръчителен, тъй като е базиран на по-добри доказателства, а именно, че чрез използването на благоприятните ефекти на повече класове медикаменти се постига по-ефективно достигане на таргетните стойности на артериално налягане.

В случаите на недобро повлияване от комбинирана терапия, трябва да се мисли в насока вторична хипертония, недобър къмплайънс от страна на пациента или прием на други медикаменти със страничен ефект повишаване на кръвното налягане. Постигането на таргетните стойности на артериалното налягане е осезаемо по-отчетливо при пациентите, които започват своето лечение с комбинирана медикаментозна терапия.

В проучването STITCH Care 85% от пациентите започват лечение на артериална хипертония с комбинирана терапия, като при 64% се постигат прицелни стойности, което е с 12% по-добър резултат от започването с монотерапия. Стартът с фиксирана комбинация води до намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания с до 34%.

Защо да предпочетем фиксирана комбинация?

Освен безспорната полза от намаляване на кръвното налягане, фиксираните комбинации намаляват и сърдечно-съдовите събития като миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна недостатъчност. Това се дължи на използването на благоприятните ефекти от двата класа медикаменти – например калциевите антагонисти намаляват съдовата ригидност, а съчетанието им с ангиотензин-рецепторни блокери намалява вредното влияние на ренин-ангиотензиновата системата, водещо до намаляване на гладкомускулната хипертрофия и протеинурията. Не на последно място е ползата от подобрения къмплайънс на пациента.

Кардиологичен интерес, освен стойностите на артериалното налягане и увредата на таргетните органи, представлява и сърдечно-съдовия риск. Ако пациентът има като съпътстващо заболяване захарен диабет,  преживян миокарден инфаркт, то той е в категорията на пациентите с висок сърдечно-съдов риск.

При такива пациенти лечението е уместно да се започне с инхибитор на ренин-ангиотензиновата системата (РАС). Пациентите попадат в две групи – група с повишена артериална ригидност, с ранна сутрешна хипертония и сърдечно заболяване и група пациенти със задръжка на течности – с нощна хипертония, т.е. при тях артериалното налягане не намалява по време на сън. Характерно за тези пациенти е, че са солево чувствителни и обикновено са със съпътстващи бъбречни заболявания.

При първата група пациенти ползата е при добавяне на калциев блокер към РАС-инхибитора, а при другият тип ползата за пациента е от добавянето на диуретик. По този начин се постига оптимален контрол и се постига сърдечно-съдова протекция. Пациентите, които приемат фиксирана комбинация от Валсартан и диуретик в изключително голям процент от случаите постигат добър контрол върху артериалното налягане, като ефектът е дозозависим; при комбинация 320 мг/25 мг над 70% достигат таргетни стойности на артериалното налягане.

Валсартанът е сравняван най-вече с другите най-популярни ангиотензин рецепторни блокери (АРБ-блокери) – Телмисартан и Олмесартан, като и в двете представени проучвания става ясно, че Валсартан се оказва по-ефективната молекула, тъй като пациентите на Валсартан имат по-добър контрол на хипертонията. Извън ефективността по отношение на артериалното налягане е установено, че се намалява и рискът при пациентите за новопоявил се диабет при сравнение с Амлодипин.

Д-р Божидар Кръстев акцентира, че Валсартанът намалява сигнификантно албуминурията при пациенти със захарен диабет, което е изключително важно и свързано с първичната протекция при този тип болни, тъй като хроничната бъбречна недостатъчност е рисков фактор за сърдечно-съдови събития. При клинични сравнения на Валсартан с Лизиноприл, Амлодипин и Хидрохлортиазид, става ясно, че молекулата на Валсартана се толерира по-добре при годишен прием спрямо другите изследвани молекули.

Една предпочитана комбинация, особено при пациенти с хипертония и затлъстяване или метаболитен синдром, е Рамиприл с Амлодипин.

„Проучването RAMSES, обхващащо над 5000 пациента с хипертония и метаболитен синдром по равно от двата пола, проследява пациентите в рамките на 6 месеца след включване на терапия с рамиприл/амлодипин (Egiramlon®, Egis Pharmaceuticals), като на 3-тия месец дозата се увеличава в зависимост от стойностите на артериалното налягане. Резултатите сочат, че на 6-тия месец пациентите, лекувани с Egiramlon® достигат таргетни стойноти на артериалното налягане, като това се постига в голям процент – 60% “, обясни д-р Кръстев.

В друго Полско проучване, обхващащо 25 000 пациенти с хипертония и различни степени на затлъстяване, става ясно, че фиксираната дозова комбинация  Рамиприл/Амлодипин  (Egiramlon®, Egis Pharmaceuticals) е изключително ефективна в контрола на артериалното налягане независимо от индекса на телесната маса. Резултатите за постигнати прицелни стойности <140/90mmHg са между 71% до 84% в различните подгрупигрупи разделени според степента на затлъстяване.

В заключение, д-р Кръстев обобщи, че използването на фиксирани комбинации увеличава дела на пациентите, при които се постигат таргетни стойности на артериалното налягане. Валсартанът се доказва като молекула с много добър профил на поносимост, изключително подходяща при пациенти със захарен диабет и поливалентност на рисковите фактор. Представените клинични проучвания на комбинацията от Амлодипин и Рамиприл (Egiramlon®, Egis Pharmaceuticals)  доказват, че тя е изключително подходяща за контрол на артериалното налягане при пациенти със затлъстяване или повишена артериална ригидност, компоненти на повишения сърдечно-съдов риск.

Д-р Петра Василева, Medical News