Д-р Веселин Карабинов1, д-р Георги П. Георгиев д.м.2, 3; Списание МД
1. Клиника по неврология, МБАЛ Национална кардиологична болница – София
2. Клиника по ортопедия и травматология, УМБАЛ Царица Йоанна – ИСУЛ – София
3. Катедра ортопедия и травматология, Медицински университет – София
Представяме кратък преглед на анатомията, патофизиологията, клиничната картина и методите за лечение на синдрома на карпалния канал – най-честата мононевропатия, засягаща 2-5% от хората, предимно в трудоспособна възраст.
Познаването на анатомичните и патофизиологичните механизми трябва да насочи лекарите за търсене на редица системни заболявания, чиито първа проява може да бъде компресия на медианния нерв.
Своевременното диагностициране и адекватният терапевтичен подход са предпоставки за предотвратяване на инвалидизацията, подобряване на качеството на живот на пациента, както и намаляване на икономическите загуби за обществото.
Синдромът на карпалния канал (СКК), описан за първи път от Paget през 1854 година, е с честота 125-515/100000. Среаща се по-често при жени (1). По данни на National Health Interview Survey, около пет милиона души в САЩ страдат от това заболяване.
Анатомия
Карпалният канал се загражда от китковите кости (hamulus osis hamati, os triquetrum и os pisiforme – медиално; os scaphoideum, os trapezium – латерално) и retinaculum flexorum musculorum, през който преминават сухожилията на мускулите сгъвачи и n. medianus.
Стените на канала се образуват отпред от повърхностния дебел слой на retinaculum flexorum musculorum, а отзад от дълбокия слой на ретинакулума и костите на китката. В медиалната част на канала са разположени сухожилията на m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus, латерално от който се разполага сухожилието на m. flexor pollicis longus и най-повърхностно от него се разполага n. medianus.
Различни анатомични вариации, като тези на m. palmaris longus (аксесорни сухожилия, обърнат “reversed” palmaris longus, m. palmaris profundus), персистираща a. mediana, раздвоен медианен нерв (bifid median nerve), са предпоставка за възникването на СКК (2, 3).
Анатомо-физиологични особености – плътни, нееластични стени, наличие на подвижни сухожилия в съседство с нерва и вродена стеноза на карпалния канал, също могат да доведат до развитие на СКК.
Етиология
Причини за възникване на СКК са стеснение на обема на канала вследствие на развитие в област-та на екзостози, остеофити, ганглиом, липом, ксантом, подагрозни тофи, тежък синовит на флексорите, лошо зарастнала фрактура на дисталния радиус на типично място, анатомични вариации, тромбоза на медианната артерия и директна, повтаряща се травма при физически работници.
Смята се, че причина за възникване на синдрома са професионални или обичайни повтарящи се еднотипни, бързи, напрегнати движения на китката, често и с натиск върху дланите (4).
По-рядко, синдромът се развива при бременност, акроцианоза, захарен диабет, ревматоиден артрит, миелом, мукополизахаридоза. Нарушенията във функцията на щитовидната жлеза също са етиологичен фактор за развитието на СКК (5).
Често причината за СКК остава неясна, като се засягат най-често жени между 30 и 60-годишна възраст, които не са физически работнички. Ето защо може да се предполага и ролята на хормоналните промени, характерни за тази възраст. При деца СКК е рядкост, най-вече при пациенти с макродактилия, лизозомални болести или фамилна предиспозиция към тази компресионна невропатия.
Патофизиология
Непосредствен механизъм за СКК е компресията на нерва в тесния карпален канал. При повишаване на налягането в канала над 20-30 mmHg се нарушава епиневралният кръвоток и съответно функцията на нерва.
Флексията и екстензията на китката водят до повишаване на налягането в карпалния канал. Най-честата причина е теносиновиит, амилоидозата води до инфилтрация на сухожилията, ревматоидният артрит води до притискане на нерва чрез разрастване на синовиална тъкан, хипотиреоидизмът – чрез предизвиквания оток на съединителната тъкан.
Обикновено, синдромът е двустранен, като засягането е асиметрично и по-тежко е засегната доминантната ръка (ръката с която пациентът пише). Като цяло невропатията е в резултат от притискане от съседни структури, но в патофизиологичния процес присъства и локална исхемия на нерва.
Податливостта на аксоните към постепенно притискане е в пряка зависимост от диаметъра им. Дебеломиелинизираните, бързопровеждащи влакна се засягат първи, по-слабо миелинизираните, с диаметър под 5 микрона, са относително пощадени, докато немиелинизираните влакна се засягат при тежка увреда на нерва, когато аксоналната дегенерация при дебеломиелинизираните фибри е значително напреднала.
Засягането на сетивните влакна говори за хроничен ход на процеса (6).
Клинична картина
Симптомите се появяват и прогресират бавно във времето. Пациентите съобщават за нощни парестезии, брахиалгии, сутрешна скованост, както и сетивни и двигателни нарушения в зоната на n. medianus.
Изтръпването обхваща палмарните повърхности на I, II, III, и част от IV пръст, може да засегне китката, предмишницата и дори да достигне до рамото. Често, парестезиите и парещата болка събуждат пациентите през нощта, нарушават съня им и при хронифициране на състоянието и системен недостиг на сън, водят до тежки нарушения на когнитивните и психични функции.
С прогресията на състоянието, болката и парестезиите стават постоянни, добавят се отпадните сетивни, а по-късно – и моторни симптоми. Сетивните нарушения са в инервационната зона на n. medianus и неговите клонове, проявяват се с нарушен усет за болка и патологична дискриминационна сетивност.
Настъпват слабост и атрофия на тенарната мускулатура, най-вече на m. abductor pollicis brevis и на m. opponens pollicis. При СКК е позитивен симптомът на Tinnel – болки и парестезии в II, III и IV пръст при почукване върху карпалния канал.
Тестът на Phalen – при максимална палмарна флексия на китката при около 75% от случаите след 30-60 секунди се появяват парестезии в зоната на медиануса. Обратният тест – при максимална дорзална екстензия, е по-малко надежден.
Тестът на Luethy също е положителен. Поради пареза на m. abductor pollicis bravis, не може да се обхване овален предмет (бутилка) между палеца и показалеца, като при захвата участва само улнарният кант на палеца. Това се наблюдава главно при напредналите случаи.
Диагноза
Диагнозата на СКК се поставя на базата на анамнезата, специфичната клинична картина и инструменталните изследвания, от които основно значение има електро-миографското изследване (ЕМГ).
ЕМГ е метод на избор за поставяне на диагнозата чрез измерване на скоростта на провеждане по n. medianus, амплитудата на М-отговора, определяне на точното място на компресия на нерва, като се прави отдиференциране на СКК от състояния с подобна клинична картина.
Чрез инчинг (стъпкова ЕМГ) може да се определи точното място на компресия по хода на карпалния канал (6). През последните години, като допълнителен метод навлиза ехографското изследване (7).
Лечение
При леко изразена сиптоматика, без хипотрофия на тенарната мускулатура, нощното шиниране, нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), физиотерапията, витамин В6 и поставянето на кортизон (с или без инсулин) локално имат място при лечението на СКК.
Изпозват се и медикаменти за лечение на невропатната болка като прегабалин, габапентин, дулоксетин, които много добре повлияват нощните болки и парестезии.
Пациенти с умерана и тежка увреда са показани за оперативно лечение. При случаи с остро възникнал СКК, лечението трябва да се индивидуализира в зависимост от причината. Например при фрактури на дисталния радиус, лекувани консертвативно с ексцесивна флексия, намаляването на флексията в гривнената става облекчава симптомите.
При прогресиране на симптоматиката и неповлияване от консервативното лечение, пациентите са показани за оперативна интервенция. По отношение на оперативното лечение, най-популярна остава отворена декомпресия на карпалния канал посредством инцизия на трансверзалния карпален лигамент. Също са описани и ендоскоското му освобождаване, както и мини инвазивни техники.
За повече информация по темата, посетете сайта на Списание МД – www.spisaniemd.bg
Използвани източници
1.Yunoki M., Kanda T., Suzuki K et al. Importance of recognizing carpal tunnel syndrome for neurosurgeons: A Review. Neurol Med Chir (Tokyo) 2017; 57 (4):172-183
2. Iliev A., Jelev L., Landzhov B. et al. A doubled palmaris longus muscle: case report. Acta Morphol Anthropol. 2012; 19:78-80
3. Slavchev S., Georgiev G. Aberrant abductor digiti minimi muscle found during open surgical decompression of the carpal tunnel: case report. Revista Argentina de Anatomia Clinica 2013; 5(2): 88-91
4. Боснев В. Клинична вегетология и гранични проблеми. АЕС АМН, София 2004, 138-147.
5. Карабинов В., Хараланов Л. Неврологична симптоматика при хипертиреоидизъм – от дискретна диплопия до кома. Представяне на два клинични случая. Здраве и наука 2013; 3 (2):18-21
6. Fournier E. Examen electromyographique et etude de la conduction nerveuse. EMInter 2003
7. Patil P., Dasgupta B. Role of diagnostic ultrasound in the assessment of musculoskeletal diseases. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012; 4: 341-355
