На 29 септември, в рамките на Националната конференция по нефрология в к.к. Албена, се състоя симпозиум на фармацевтична компания Санофи на тема “Болест на Фабри”. Симпозиумът бе открит от водещия невролог и експерт по редки заболявания у нас проф. Ивайло Търнев, който представи екипа си, който е част от Многофункционалния център за редки заболявания в „Александровска“ болница.
Болестта на Фабри се дължи на вродена недостатъчност на алфа-галактозидаза А, в резултат на което се синтезират и натрупват метаболити (GL-3 глоботриаозил церамид) в лизозомите на различни клетки. Заболеваемостта е 1 на 40 000 живородени момчета и 1:20 000 живородени момичета. В класическия си вид заболяването може да се наблюдава при мъже, тъй като при жените има известна клинична вариабилност поради наличието на две Х-хромозоми. Заболяването се установява обикновено в няколко поколения. При болестта на Фабри има мултиорганно засягане. Натрупват се метаболити в епителните клетки на гломерулите и дисталните тубули, което води до бъбречно увреждане, в съдови ендотелни и гладкомускулни клетки на големи и малки съдове, в аксоните на невроните и в Швановите клетки в периферната нервна система.
“Много характерни и ранни симптоми са сетивните оплаквания. Загуба на слух и шум в ушите. Ранните инсулти и преходните разстройства на мозъчното кръвообращение също са важни да се отбележат, така че неслучайно болестта на Фабри е включена в алгоритъма за търсене на генетични дефекти, които могат да причиняват ранни инсулти”, обясни проф. Търнев.
Основните симптоми от гледна точка на невролозите – от страна на периферната нервна система (ПНС) са болезнена полиневропатия със засягане на малките влакна и автономни дисфункции; от страна на централната нервна система (ЦНС): ранни исхемични мозъчни инсулти, мозъчни хеморагии, изразена дневна сънливост, симптоматични епилептични пристъпи, съдова деменция с проява на когнитивни поведенчески нарушения (в напредналите етапи на болестта), депресия; от страна на сетивните органи – намаление на слуха.
“Установяваме два типа невропатна болка- едната е хронична, пареща, измъчваща, изгаряща болка в длани и ходила, но също може да има рекурентни атаки на остра болка, така наречените болкови кризи, често започващи от ръце и ходила и ирадииращи проксимално. В някои случаи може да имаме парестезии, термоанестезия, като в ранните фази промяната в усещането за температурните стимули засяга предимно усещането за студ, в сравнение с усещането за топлина”, допълни водещият невролог.
По отношение на вегетативната нервна система се наблюдават коремни спазми и диария след нахранване, хипосаливация, нарушена лакримация, хипо- или хиперхидроза.
Анализът на съдовите инциденти в ЦНС по данни от регистъра на Фабри показва, че около 20% от болните получават първия си инсулт на възраст под 30 години, като същевременно възрастта на проява на инсулта е по-ранна при мъжете в сравнение с жените. Исхемичният инсулт е по-чест и голяма част от пациентите получават първия си инсулт, преди да бъдат диагностицирани с болестта.
Може да се очакват аномалии на малките и големите мозъчни съдове, като – извитост, вертебробазиларна съдова патология, базиларна долихоектазия, дисекиращи аневризми, мозъчни венозни тромбози. Особено характерни са уврежданията на бялото мозъчно вещество, предимно в задните перивентрикулни области и с напредване на възрастта, те са по-изразени. Често наподобяват демиелинизационните промени при множествена склероза, което е причина първоначално някои пациенти с Фабри да бъдат диагностицирани погрешно с множествена склероза.
Намалението на слуха може да бъде остро или хронично, като по-слабо проявена е вестибуларната симптоматика. Открита е корелация между по-тежка невропатия на малките кръвоносни съдове и по-изразено невросензорно намаление на слуха и при двата пола.
За да бъде ранно диагностицирана болестта на Фабри, следва да се снеме подробна анамнеза за болката и обстоен неврологичен статус (температурен усет, усет за болка, тактилен и вибрационен усет). Окончателна диагноза се поставя чрез молекулярно-генетично изследване на ензимната активност на алфа-галактозидаза А и на налични мутации. Скрининг програмата е от съществено значение. Невролозите прилагат предимно симптоматична заедно с патогенетична терапия.
Неврологични усложнения при болест на Фабри – клиничен случай
Доц. Теодора Чамова от екипа на проф. Търнев в УМБАЛ „Александровска“ представи интересен клиничен случай, илюстриращ потенциалните неврологични усложнения при болест на Фабри.
Случаят касае мъж на 57 години с генетично доказана болест на Фабри, при когото лечението с ензим-заместителна терапия започва на 50-годишна възраст. В последните 3 месеца самоволно разрежда инфузиите до 1 път в месеца. Около 10-15 дни преди да бъде хоспитализиран в клиниката по неврология, се появяват въртеливи усукващи движения в десни крайници, става объркан и сънлив, като говорът се променя.
Пациентът има снета анамнеза още от детска възраст – изгарящи болки в крайниците, които се появяват предимно при натоварване. От соматичния статус не се установяват някакви съществени отклонения, но по отношение на неврологичния статус са налице екстрапирамиден синдром, полиневропатен синдром с отслабени рефлекси в долни крайници, както и психоорганичен синдром.
Няма съществени отклонения при проведените изследвания. При проведен резонанс се установяват промени в бялото мозъчно вещество, предимно локализирани перивентрикулно и също в областта на базалните ганглии в ляво, но липсват в областта на мазолестото тяло каквито се наблюдават при множествена склероза.
Проведена е антиагрегантна и антиедемна терапия с манитол (4 х 150мл) и клопидогрел (75мг вечер). Пациентът претърпява пълно обратно развитие, като е изписан съответно с препоръка за ноотропна и антиагрегантна терапия. “В обобщение – виждат се прояви на един мозъчен инсулт, който обаче е в ограничена територия и с добро обратно развитие.
При пациента също са налице прояви на ангажиране на малките съдове. Тоест общо взето пациентът е с картината на една полиневропатия със засягане на малките влакна и един исхемичен мозъчен инсулт, макар в случая развит в по-напреднала възраст за разлика от статистическите данни.
Нови аспекти при болест на Фабри
Д-р Вера Стаменова от Клиниката по нефрология на УМБАЛ “Александровска“, присъствала на конференция във Франкфурт, сподели новите аспекти при болестта на Фабри. От нефрологична гледна точка се наблюдава голяма необходимост от прилагане на методи на хистологична оценка на всички засегнати бъбречни структури за клиничното поведение при всички пациенти.
В Италия са разработили система за оценка на прогресия при болест на Фабри – включва компютърна система, в която при първи преглед се въвеждат всички данни на пациента като бъбречната му функция, протеинурия, оплаквания от всички системи, които са част от клиничната картина. При контролен преглед (след 1-3 месеца по преценка на клинициста) се прави втора подробна оценка на този пациент – ако разлика в изчисления от системата има повече от 20%, се приема, че този пациент прогресира и следва терапията му да бъде ревизирана. .
По отношение на кардиологичните аспекти – класическата характеристика с тежка левокамерна хипертрофия не е задължителен белег и не е добър показател за тежестта на засягане на миокарда. Препоръката е при тези пациенти да се прави стрес-ехокардиография и да се проследяват маркерите на ендотелната увреда.
Сърдечно засягане при болест на Фабри
Публикация от регистъра на Фабри гласи, че най-честата причина за смърт при мъже и жени с болест на Фабри е сърдечно-съдово усложнение. Клиничната картина от гледна точка на сърдечно-съдово засягане включва ритъмно-проводни нарушения, клапно засягане, левокамерна хипертрофия, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност и внезапна сърдечна смърт.
“При сърдечното засягане патогенезата е същата като при засягане и на други органи и системи. Наблюдава се натрупване на GL-3 в съдови ендотелни и гладко-мускулни клетки, в кардиомиоцити, в клетките на проводната система, във фибробластите в клапите и всичко това, заедно с иницииране на някои други механизми, води до исхемия, хипертрофия и фиброза “, поясни дoц. Maриана Господинова от Медицинския институт към МВР.
Основният белег, по който се разпознават пациентите с болест на Фабри, е концентричната левокамерна хипертрофия. Тя се изявява при мъже между 30-40 години, а при жени между 40-50 години. Изследванията, които допринасят за поставяне на диагнозата са рутинни – ЕКГ, ЕхоКГ и други.
При ЕКГ се наблюдава скъсен P-R интервал, а с напредване на заболяването, той се удължава. Тя спомага за диференциалната диагноза, тъй като при сърдечна амилоидоза се установява нисък волтаж поради извънклетъчно натрупване на амилоидни включвания за разлика от волтажа при болни от Фабри.
При ехокардиография се установява симетрична ЛК хипертрофия, водеща диастолна дисфункция, запазена фракция на изтласкване, ранни промени в лонгитудиналната систолна функция, леко до умерено увеличено ляво предсърдие, лекостепенни клапни промени и деснокамерна хипертрофия при 50-70% от пациентите.
“Не може да разчитаме само на нашата образна диагностика, а трябва парче по парче да събираме всички симптоми и фамилната анамнеза, за да можем да поставим точната диагноза. Това се касае не само за болестта на Фабри, но и при други редки заболявания с мултисистемно ангажиране”, допълни кардиологът.
МРТ (магнит резонансна томография) дава по-точна характеристика на структурата на сърцето и на самия миокард. Засягането на долнолатерална стена на ЛК е характерен белег за пациентите с напреднала болест на Фабри и това може да се установи чрез МРТ. Своевременно започнато лечение преди развитие на фиброза на ЛК води до обратно развитие на сърдечното засягане.
“Ранното поставяне на диагноза е трудно, когато нямаме типичните белези. Когато болестта е напреднала, при всяко едно заболяване диагнозата е лесна. Именно затова, трябва да мислим в тази посока и скринингът е основен за своевременното обхващане на тези пациенти,” в заключение каза доц. Господинова.
Антония Генова, Medical News – Варна
GZBG.FABR.17.08.0057e
