На 22-24 септември 2017г. в град Несебър се проведе XI Национален конгрес на Българската диабетна асоциация с международно участие.
Проф. Иво Петров – началник Клиника по кардиология към „Аджибадем Сити Клиник“ -София даде интервю, специално за Медикъл Нюз – основен медиен партньор на събитието.
Проф. Иво Петров завършва медицина през 1992г. в Медицински университет-София. През 1999г. придобива специалност „Вътрешни болести“, „Кардиология“ през 2003г. и „Ангиология“ през 2013г. През периода 1999г. – 2000г. в Аржентина придобива специалност „Инвазивна кардиология и радиология“. Притежава също и магистратура по „Обществено здраве и здравен мениджмънт“. Има завършени следквалификационни курсове в Аржентина и Германия.
Проф. Петров, добра ли е колаборацията между кардиолози и ендокринолози, и каква е ролята на кардиодиабетологията днес?
Според мен, тази колаборация е ключов момент, от гледна точка на успеха в лечението. Както подчертаха колегите тук, по време на първата сесия, връзката между захарен диабет и развитието на сърдечно-съдови заболявания е изключително изявена, и с цел подобряване на прогнозата при диабетици, е важно да се обхванат рано промените на ниво сърдечно-съдова система. Това зависи директно от сътрудничеството между кардиолози и ендокринолози, и неслучайно се говори за такава междинна специалност като кардиодиабетология.
Над 65% от хората със захарен диабет, всъщност, умират от усложненията на сърдечно-съдово заболяване, така че това е важно и смятам, че в България е все по-актуално и все по-добре се прилага.
Кои са ключовите моменти във възникването на сърдечно-съдови усложнения при диабетиците и бихте ли разказали малко повече за каскадата на атеросклерозата, за която споменахте на Вашата лекция днес?
Първо – за пациентите с диабет е характерно по-ранното развитие на атеросклероза и второ – обикновено инцидентите са по-чести и това, което е най-жалко е, че острите форми на атеросклерозата, каквито са: остър коронарен синдром, мозъчен инсулт, критичната периферна съдова болест, протичат значително по-тежко.
Имаме патофизиологични обяснения за целия този процес. Знаем категорично от проучванията, че ендотелната дисфункция, повишеният оксидативен стрес, по-изразеното възпаление, протромбогенното състояние, склонността към по-активна пролиферация на гладкомускулни и ендотелни клетки, водят до по-ранно развитие и по-дифузни промени във всички артерии на човешкото тяло, тъй като атеросклерозата е системен процес.
Каква е ролята на гликемичния контрол относно сърдечно-съдовите инциденти, проф. Петров?
Това е много важен въпрос. Основният лайт мотив тук е оптималният гликемичен контрол, тъй като в последните проучвания и в експерименталните данни, които аз показах на презентацията, се посочва твърдо, че са изключително неблагоприятни както пиковите стойности на кръвната захар, така и ниските такива.
Това е така наречената крива, подобна на латинско у, защото и в двете крайности имаме неблагоприятно клинично развитие. Екстремните хипогликемии са дори по-опасни от гледна точка на преживяемост, т.е. много по-трудно се преживява с хипогликемия, отколкото с хипергликемия като моментно състояние.
Ако говорим за перспектива, контролът на хипергликемията е изключително важен, защото е свързан с атеросклеротичните промени и прогнозата, и обратно – колкото по-изразени са екстремните хипогликемични състояния, толкова по-голям е непосредственият остър риск. Като основен механизъм за такъв риск, специално в кардиологията, се водят потенциално фаталните ритъмни нарушения и най-вече от камерна тахикардия и камерно мъждене.
Проф. Петров, на лекцията Ви представихте ендоваскуларни методи за лечение при диабетици с полисъдова патология. Бихте ли ни разказали повече по темата?
Да, това е изключително актуален въпрос. Технологията, в областта на ендоваскуларната терапия, се развива от 40 години, като тази година имахме юбилей и чествахме първата балонна ангиопластика, направена от Андреас Грюнциг в Швейщария.
От тогава до сега методиките за ендоваскуларно лечение са се развили много и вече са приложими при немислими в миналото патологии като сигнификантни стенози на ствола на лява коронарна артерия, критични стеснения на сънните артерии, пълни запушвания на бедрените артерии, т.е. могат да се прилагат в цялата зона на сърдечно-съдовата медицина.
В презентацията си подчертах, че рестенозата е един огромен проблем на здравеопазването в световен мащаб, като това касае в още по-голяма степен пациентите със захарен диабет, при които процесът е значително по-агресивен и честотата му както при балонна дилатация, така и при имплантиране на стент е много по-висока, в сравнение с общата популация.
Поради тази причина иновативни техники като стентовете и балоните, излъчващи медикамент, се прилагат с много по-голяма успеваемост при диабетици и това позволява до известна степен да се премества таргета за лечение на пациенти със захарен диабет и полисъдова патология от задължителното хирургично към все по-позволеното, бих казал, ендоваскуларно лечение.
По този начин, в известен смисъл, можем да превалираме рестенозата при диабетици, проф. Петров?
Точно така. Винаги в медицината трябва да се прави баланс между риск и полза, така че въпреки класическите индикации за хирургично лечение при част от пациентите с полиорганно засягане, каквито са повечето от диабетиците, тъй като при тях хирургичният риск е изключително висок, особено при коронарна болест на сърцето, сега е актуално изчисляването на риска да се осъществява посредством прилагането на т.нар. SYNTAX Score II. Той оценява както анатомичните данни, така и клиничите такива.
На базата на SYNTAX Score II и, подчертавам, колаборацията на мултидисциплинарния екип, т.нар. Heart Team, който включва кардиохирург, инвазивен кардиолог, клиничен кардиолог и анестезиолог, трябва да се вземе решение и още повече решение за конкретната съдова територия, която е засегната при диабетика, какъв тип лечение трябва да се приложи.
Може да изберем т.нар. хибриден подход, при който една част от съдовата патология се разрешава хирургически, а друга – ендоваскуларно. Нерядко го прилагаме в нашата практика при т.нар каскадни стенози, например в илиачния и феморопоплитеалния сегмент. Много често на ниво илиачен сегмент се прилага ендоваскуларна методика, която позволява до зоната на бедрената артерия да достигне достатъчно добър кръвоток, който може да бъде взет като основание и възможност за извършване на феморопоплитеален байпас, който е значително по-малко рисков, в сравнение с една открита коремна интервенция, каквато би била илеофеморалния или аортофеморалния байпас. Именно това показва изключителната полза на колаборацията между хирургични и ендоваскуларни методики.
Хибридният подход, като основен метод се прилага вече повече от 10 години и на ниво коронарна циркулация. Т.е при пациенти с полисъдово коронарно заболяване е възможно да се направи минимално инвазивно имплантиране на байпас с артерия мамария към лява предна десцендентна артерия (LAD), а другите съдови територии могат да бъдат лекувани ендоваскуларно, т.е. циркумфлекса и дясната коронарна артерия могат да бъдат стентирани.
Перкутанна интервенция може да се прилага за другите, различни от LAD, стенози, като синергично, т.е комплементарно спрямо хирургическата реваскуларизация, която много често се прави без използване на машината за екстракорпорална циркулация, т.е. без да се спира сърцето и така е максимално щадящо, намалява се риска и се подобрява прогнозата.
При пациентите с диабет контраст-индуцираната нефропатия е три пъти по-честа. Какви са Вашите препоръки?
Трябва да се внимава много. Практически над 70 % от диабетиците имат фини нарушения, микроангиопатия и съответно намаляване на бъбречно ниво и намаляване на гломерулната филтрация.
Метформинът продължава да е едно от основните средства за лечение при диабетиците, но трябва да се обърне внимание на факта, че той, заедно с микроангиопатията, началните форми на бъбречна недостатъчност и с приложението на контрастна материя на йодна основа, каквато ние използваме за образно изследване и съответно за интервенция, повишава риска от контраст-индуцирана нефропатия многократно.
Поради тази причина е задължително при всички диабетици, дори и такива, които нямат бъбречно увреждане, тъй като формално нямат, но вече имат на микроциркулаторно ниво, преди да се проведе контрастно изследване или интервенция, изискваща приложение на контрастна материя, метформинът да бъде спиран поне 48 часа предварително и е добре да има съществена хидратация.
Проф. Петров, каква е следващата стъпка по отношение на острите съдови заболявания?
Това бих казал, е следваща територия, която до голяма степен вече е показала изключително добри резултати от интервенционално лечение и това са пациенти с исхемичен мозъчен инсулт. Има много голямо сходство с развитието на методологията при острия миокарден инфаркт преди повече от 15 години. По същия начин, сега са все по-приложими перкутанните методики и при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт.
Тромбаспирацията с аспирационен катетър и тромбектомията със специални стенттривъри, това са устройства, които увличат тромба и го измъкват от мястото на възникване или емболизация, правят възможно до шестия или дори и до осмия час, при конкретни показания при исхемичен мозъчен инсулт, пациентите да бъдат лекувани изключитело ефикасно и с повишена сигурност, като успеваемостта е над 90 % и съответно усложненията са вече приемливи.
Със старите методики тези усложнения, включително и хеморагични, достигаха до около 30 %, сега тяхната честота е намаляла до 10 %, което е трикратно намаление, като подобрява добрия клиничен резултат при пациентите с исхемичен мозъчен инсулт и се надявам, че в резултат на колаборацията между невролози, неврохирурзи и интервенционални специалисти, каквито са интервенционалните рентгенолози и кардиолози, тези методики да станат достояние на българския пациент.
Румена Савова, Medical News
