Възрастово свързаната макулна дегенерация (age-related macular degeneration – AMD, ARMD, МДСВ) e прогресираща атрофия на ретинния пигменен епител и на подлежащите хороидални съдове, която засяга предимно (но не само) областта на макулата (централната зона на окото). Увреждането на ретинните епителни пигментни клетки води до вторична смърт на фоторецепторните клетки (пръчици и колбички) (1).

AMD засяга 1.6% от хората на възраст от 50 до 65 години и над 30% от тези над 75 години и е водеща причина за загуба на зрение в развитите държави. Най-вероятно, това е полигенно заболяване, с различни фенотипни изяви, което се влияе от фактори на околната среда.

Редица доказателства от рандомизирани клинични проучвания подкрепят хипотезата за оксидативната патогенеза на AМD и това увеличава интереса към потенциалната превантивна роля на храненето и на някои хранителни добавки с антиоксиданти като lutein (L) и zeaxantin (Z) и/или на други съставки като омега-3 мастни киселини (2).

Симптомите на ARM включват: централен скотом (тъмно петно пред окото и трудно разпознаване на човешки лица), метаморфопсия (от meta – за, morphe – вид, форма, и opsis – зрение – изкривяване на правите линии и нарушена форма на обектите), понижена адаптация към светлина и намалено централно зрение (затруднено шофиране, четене). Метаморфопсията се доказва с решетката на Amsler.

Според международната стандратизирана терминология, заболяването се разделя на възрастово свързана макулопатия (ARM) и възрастово свързанамакулна дегенерация (AMD).

ARM се характеризира с отлагането на меки, конфлуиращи друзи (малки, жълто-бели, липидни депозити) в централната част на ретината, зони на хиперпигментация, свързани с друзите, и зони на хипопигментация на ретинния пигментен епител (RPE, РПЕ), без видими хороидални съдове, свързани с друзите (нарича се още „начална” AMD).

AMD е по-късен (интермедиерен или напреднал) стадий на ARM и включва две фенотипни форми (в зависимост от преобладаващите изменения, установени при офталмологичното изследване):

– неексудативна (атрофична, суха) – натрупване на средни до големи друзи и появата на добре очертана област на атрофия и изтъняване на ретинния пигментен епител с видими хороидални съдове (географска атрофия на макулата)

Друзите, които са клиничен признак на нарушен метаболизъм на ретината, се натрупват в патологично количество между базалната мембрана на ретинния пигментен епител и мембраната на Bruch (ламинарни базални депозити), като този процес се дължи на намалена фагоцитарна функция на клетките на РПЕ.

Част от тези липидни отлагания се акумулират във вътрешния колагенов слой на Бруховата мембрана, визуализират се като големи друзи и евентуално могат да доведат до отлепване на пигментния епител.

В последствие се развиват атрофични промени в РПЕ, като в крайните стадии настъпва централна географска атрофия на макулата.

Атрофичната форма на заболяването е причина за около 25% от случаите с тежка загуба на централното зрение.

– ексудативна (влажна, неоваскуларна – NV-AMD) – отлепване на ретинния пигментен епител, поява на серозни ексудати и хеморагии в субретинното пространство, хороидална неоваскуларизация (прорастване на субретинална неоваскуларна мембрана) и образуване на фиброваскуларен периретинен цикатрикс (новите кръвоносни съдове разрушават тъканта около тях)

Увреждането на структурата и функцията (пропускливостта) на мембраната на Bruch води до масивно изтичане на течност и липиди в субретинното пространство (ексудативна форма) и създава условия за прорастване на хороидални съдове в субретинното пространство (стимулирани от съдовия ендотелен растежен фактор), при което заболяването преминава в своя неоваскуларен стадий.

Ексудативната форма на AMD е причина за 75% от случаите с тежка загуба на централното зрение.

Клиничната форма и степента на увреда на макулата се изобразяват с помощта на флуоресцеинова ангиография (FA) или с триизмерна оптична кохерентна томография (3 D-OCT).

FA е диагностичен метод за доказване на хороидална неоваскуларизация, която се дефинира като класическа, окултна или смесена (тези подтипове са свързани с различна прогноза).

Рисковите фактори за развитието на ARD са: възраст над 65 години, генетична предиспозиция (два до четири пъти по-голяма вероятност при фамилна анамнеза), тютюнопушене, женски пол (два пъти по-висока честота отколкото при мъжете), прекомерен внос на наситени мазнини и на рафинирани въглехидрати (храни с висок гликемичен индекс) и експозиция на ретината на светлина (най-увреждащи са лъчите от синия и видимия спектър).

Основните мерки за превенция на ARM (първична превенция на AMD) са:

– балансирана диета с редовен прием на зеленчуци и плодове (пет порции дневно), които са с високо съдържание на природни каротеноиди

– редовна консумация на риба (поне един път в седмицата), която е естествен източник на омега-3 полиненаситени мастни киселини; резултатите от проучвания показват, че високият внос на омега-3 мастни киселини – декозахексаеновата (DHA) и ейкозапентаенова (EPA), води до намален риск както за развитието на заболяването (първична превенция), така и за забавяне на неговата прогресия към по-напреднал (неоваскуларен) стадий

– протекция с помощта на очила или вътреочни лещи, които филтрират UV лъчите

– контрол на хиперхолестеролемията (намален внос на наситени мазнини) и спиране на тютюнопушенето

При пациентите с AMD загубата на най-важната зрителна функция – зрителната острота, е трайна (не може да бъде възстановена), поради което превенцията на заболяването и забавянето на неговата прогресия са от особена значимост.

Според най-разпространената хипотеза, в етиологията на AMD участва повишеното образуване на свободни кислородни радикали, като ретината е особено склонна към оксидативно увреждане поради следните основни причини (2):

1. Честа и висока експозиция на светлина (особено синя), която е силно оксидиращо средство (промотира продукцията на свободни кислородни радикали)

2. Фагоцитозата също произвежда свободни кислородни радикали в РПЕ

3. Високата метаболитна активност

Други причини, които вероятно също участват в патогенезата на AMD, са увредената функция на Бруховата мембрана (нейната проводимост се понижава с напредване на възрастта, което води до намаляване на метаболитния обмен между клетките на РПЕ и подлежащите хороидални съдове), промените в хороидалната циркулация (нарушение в нормалната дифузия на вещества и газове между комплекса РПЕ-Брухова мембрана) и генетичната предиспозиция.

Възрастово свързаната макулна дегенерация е заболяване, което поне частично зависи от начина на живот и хранене и поради това вносът на лутеин, който води до увеличаване на плътността на макулния пигмент (МР), може да подобри зрителната функция и да забави прогресията на увреждането.

Лутеин осигурява също така протекция на ретината от фотооксидативните ефекти на синия спектър на светлината. Данни от обсервационни проучвания установиха обратна зависимост между плазмените концентрации на лутеин и зеаксантин и честотата на AMD.

Приемът на лутеин в доза от 6 до 10 mg дневно води до намаление на риска за развитие на AMD с 43%, като най-вероятната причина за този ефект е повишаването на концентрацията на макулния пигмент (2).

В обсервационното проучване PIMAVOSA, проведено във Франция, е установена положителна зависимост между плътността на макулния пигмент и плазмените нива не само на лутеин и зеаксантин, но и на дълговерижните омега-3 полиненаситени мастни киселини, особено на EPA и DНA (3).

В рандомизираното, плацебо-контролирано клинично проучване LAST (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) е наблюдавано значимо подобряване на зрителната острота и на контрастната чувствителност при пациенти с атрофична AMD (без неоваскуларизация), които са приемали за период от 12 месеца добавки с лутеин (10 mg дневно) или с лутеин (10 mg дневно) и други нутриенти (антиоксиданти, витамини, минерали), в сравнение с контролите на плацебо (2, 4).

Тези данни подкрепиха тезата, че лутеин може да осигурява протекция на ретинната тъкан и да забавя прогресията на атрофичната AMD и свързаното с нея намаление на централното (финото) зрение.

Името lutein произлиза от латинската дума luteus (жълто). Той представлява ксантофил, който спада към групата на естествените каротениоди. Синтезира се от растенията (зеленчуци и плодове), като с най-високо съдържание са суровите тъмнозелени листни зеленчуци като спанак и къдраво зеле (Brassica oleracea), пъпеш, манго, праскови, киви, папая, както и яйченият жълтък.

Нормалната диета в Европа и САЩ осигурява около 1.3-3 mg лутеин дневно, докато препоръчваната дневна доза е 6 mg.

Лутеин се абсорбира от хранителни източници и се транспортира в относително високи количества в макулата и лещата на очите (неговата концентрация в областта на макулата е около пет пъти по-висока в сравнение с периферната ретина).

Този каротеноид осигурява жълния цвят на макулния пигмент (macula lutea; macula – петно, lutea – жълт). Неговият протективен ефект срещу появата на AMD, а вероятно и на други дегенеративни увреждания на очите (катаракта), се обяснява с антиоксидантното му действие, като той е и естествен филтър на синята светлина (осигурява протекция на макулата от увреждащото действие на светлината).

Данните от редица обсервационни проучвания показват връзка между хранителния внос на лутеин, серумните му нива и плътността на MP. Смята се, че лутеин може да бъде от особена полза при хората с повишен риск за развитието на AMD.

Консумацията на една порция риба, богата на омега-3 полиненаситени мастни киселини (PUHA – EPA и DHA), на седмица намалява риска за развитие на неоваскуларна AMD с над 50% (съотношение на вероятностите – OR 0.47; р=0.002) (5).

Жени на средна възраст 55 години, които консумират всяка седмица една или повече порции риба, богата на EPA и DHA, имат по-нисък риск за развитието на AMD с 42% в сравнение с тези, които приемат тази храна по-рядко (6).

Високият внос на дълговерижни омега-3 PUHA (ПНМК) може да понижи общия риск за развитие на AMD с 40% при хора на възраст 73 години (OR 0.59; р=0.01), като ползите са значими по отношение на риска за начална неоваскуларна AMD (OR 0.83; р=0.03) и напреднала неоваскуларна AMD (OR, р=0.02).

Приемът на същите количества PUHA е благоприятен и за намаляване на риска от развитието на напреднала атрофична AMD, въпреки че наблюдаваната разлика не е статистически достоверна (OR 0.74; р=0.10) (7).

Предполага се, че протективната роля на DHA и EPA се дължи на модулирането на възпалителния и имунния процес, които участват в патогенезата на AMD.

Липсва ефективна фармакологична или друга терапия на атрофичната AMD, поради което мерките за нейната превенция са от особено значение.

Неоваскуларната AMD може да се лекува с:

– фотодинамична фототерапия (PDT), която се провежда с интравенозно инжектиране на светлочувствително вещество (verteporfin) и облъчване на визуализираните нови съдове с диоден лазер (689 nm) за 83 секунди

– фармакологична инхибиция на ангиогенезата, като за целта се използват моноклонални антитела, насочени към съдовия ендотелен растежен фактор (антагонисти на VEGF) – pegaptanib (Macugan), ranibizumab (Lucentis) и bevacizumab (Avastin), които се инжектират вътреочно

При напреднала неоваскуларна AMD продължава да се прилага и лазерна фотокоагулация. Все по-широко навлизат оперативни методи като макулнатранслокация, транспапиларна термотерапия и имплантиране на електронни чипове, заместващи фоторецепторните клетки.

В етап на клинични проучвания са генни терапии, насочени таргетно към VEGF при пациенти с хороидална неоваскуларизация, които се провеждат с интравитреално инжектиране на вещества като Sirna-027 (малка молекула, която взаимодейства с РНК на VEGF рецептора-1 – RNAi-базирана терапия) (8).

Изводи за клиничната практика:

– Възрастово свързаната макулна дегенерация (AMD) е състояние, което се характеризира с ранни стадии и хронично, проградиентно протичане

– В ранните стадии на заболяването се натрупват ретинни депозити (друзи), които често са свързани с пигментни нарушения. Напредналите форма включват географска атрофия на макулата (атрофична AMD) и хороидална неоваскуларизация (ексудативна или неоваскуларна AMD)

– Оксидативното увреждане на ретината е водещият рисков фактор за развитието на AMD. Поради това, богатата на ретинни антиоксиданти и на други подкрепящи окото нутриенти или приемът на хранителни добавки, които съдържат антиоксиданти като лутеин, омега-3 мастни киселини (ЕРА и DHA) и екстракт от боровинки*, могат да намалят риска за развитието (първична превенция) на AMD при пациентите с повишен риск (9).

За допълнителна информация по темата, посетете http://spisaniemd.bg

Използвани източници:

1. Browning A., Amoaku W., Dua H. Treatment of age-related macular degeneration. J R Soc Med 2004; 97 (4): 166-169http://jrsm.rsmjournals.com/content/97/4/166.full

2. Bartlett H., Eperjesi F. Age-related macular degeneration and nutritional supplementation: a review of randomised controlled trials. Ophthal Physiol Opt 2003 23: 383-399 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1475-1313.2003.00130.x/pdf

3. Delyfer M-N., Buaud B., Korobelnik J-F. et al. Association of macular pigment density with plasma omega-3 fatty acids: The PIMAVOSA Study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2012; 53 (3): 1204-1210 http://www.iovs.org

4. Richer S., Stiles W., Statkute L. et al. Double-masked, placebo-controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of atrophic age-related macular degeneration: the Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial). Optometry. 2004;75(4):216-30http://www.optometryjaoa.com

5. Augood C., Chakravarthy U., Young I. et al. Oily fish consumption, dietary docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid intakes, and associations with neovascular age-related macular degeneration. Am J Clin Nutr. 2008; 88(2):398-406 http://www.ajcn.org

6. Christen W., Schaumberg D., Glynn R., Buring J. Dietary omega-3 fatty acid and fish intake and incident age-related macular degeneration in women. Arch Ophthalmol. 2011;129 (7):921-929http://archopht.jamanetwork.com/journal.aspx

7. Merle B., Delyfer M-N., Korobelnik J-F. et al. Dietary omega-3 fatty acids and the risk for age-related maculopathy: The Alienor Study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011; 52 (8): 6004-6011 http://www.iovs.org/content

8. Kaiser P., Symons R., Shah S., et al; Sirna-027 Study Investigators. RNAi-based treatment for neovascular age-related macular degeneration by Sirna-027. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):33-39.e2 http://www.ajo.com

9. Querques G., Avellis F., Querques L. et al. Age-related macular degeneration. Clin Ophthalmol. 2011; 5: 593–601 http://www.dovepress.com/clinical-ophthalmology-journal

10. Matsunaga N., Chikaraishi Y., Shimazawa M. et al. Vaccinium myrtillus (bilberry) extracts reduce angiogenesis in vitro and in vivo. Evid Based Complement Alternat Med. 2010;7 (1):47-56http://www.hindawi.com/journals/ecam