С приемането на новия Национален рамков договор за 2017г. се въвеждат нови условия за предписване и заплащане на лекарства за лечение на определени заболявания, които се прилагат в болничната помощ и се заплащат отделно от цената на клиничната пътека. Най-често това са лекарства за лечение на онкологични заболявания.
При досега действащата нормативна уредба съществуваше неяснота за начина на заплащане на неизразходваните количества лекарства, които са унищожени. Така например, ако един пациент се нуждае от прилагане на скъпоструващо лекарство, дозата се определя според теглото му или квадратен метър телесна повърхност. Това означава, че невинаги може да се изразходва цяла опаковка от конкретното лекарство и ако остатъкът не може да се приложи на друг пациент, следва да се изхвърли след изтичане на срока на годност, определен в кратката му характеристика (който често е от 6 до 24 часа). Лечебното заведение, разбира се, е закупило цялата опаковка, но често между съответните РЗОК и болници възникваше спор дали следва да бъде заплатено цялото количество от медикамента или само използваното за конкретния пациент.
Налице е оскъдна съдебна практика, която е в полза на становището, че РЗОК дължи заплащане за цялата изразходвана опаковка, а не само за количеството медикамент, приложено на пациента.
Такава е тезата на Административен съд-Варна по адм. дело № 2722/2015г., който приема следното: Според медицинската и фармакологичната информация за „Herceptin“, представена на уеб сайта на Европейската агенция по лекарства, медикаментът е биологичен продукт, предназначен за еднократна употреба, неизползваният продукт следва да се изхвърля. Указанията за приложението му, дадени от производителя и притежателя на лиценза за разпространение, са задължителни!
Не може да се приеме за медицински и правно оправдан, „препоръчаният“ от Касата подход – за планиране на хоспитализациите от обективна и субективна страна така, че остатъците от разтворения медикамент, изписани за приложение на един пациент, да се „сумират“ за прилагане на друг пациент. Недопустимо е от всяка гледна точка поставянето на този друг пациент в положение на допълнителен риск от инфектиране с микроорганизми, при положение, че диагнозата сама по себе изключително сериозна, приложението на лекарството предполага допълнителни усложнения. Неприемливо е и от позицията на равнопоставеност на ЗОЛ и равното им третиране при доставяне на болнична помощ, в светлината на чл. 59в, т.4 от ЗЗО.
Липсата на правило за поведение в случаите, когато при провеждане на терапия на онкологични заболявания с противотуморни медикаменти, изискващи специален режим на подготовка за приложение и съхранени, остатъците от които са опасен отпадък и следва да се унищожават, поражда колизия между две основни функции на лечебното заведение, предоставящо болнична помощ – медицинска и финансова. Първенство сред тях има първата – човешкото здраве и живот са висша ценност, цена може да има само човешката дейност по опазването им.Показаният формалистичен подход на РЗОК Варна в случая повдига въпрос: кое е определящото при наличие на най-тежкото заболяване и то е със социална значимост – бюджетът на НЗОК или успешното лечение на човека. При факта, че медикаментът за венозно приложение се предлага само в една единствена лекарствена форма – флакон със 150мг. суха субстанция, в случаите ,когато индивидуално определената схема на лечение изисква част от флакона, лечебното заведение, под угрозата за производство по чл. 76а от ЗЗО и евентуален неблагоприятен финансов резултат , ще бъде поставено преде избора да спази агоритъма за лечение и да го понесе, или да приеме внушеното му правило и да изписва за приложение в индивидуалната схема част от флакона. Това ще е в ущърб на пациента, в противоречие с добрата медицинска практика и в нарушение на чл. 31, ал.1 от НРД.“
С приемането на новия НРД за 2017г. се въвеждат изрични текстове, чиято цел е да се разреши този проблем.
Въвежда се следното изискване в чл. 326: Противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, се прилагат по назначените схеми, като пациентите се приемат във времеви график, който гарантира най-малък излишък на формите за инфузия. Този график се утвърждава от завеждащия клиниката/отделението, където се осъществява терапията с инфузиционни противотуморни лекарствени продукти.
Въвеждането на задължение за лечебните заведения да оптимизират разходването на скъпоструващи лекарства е логично, защото е обясним стремежът на НЗОК да огранични плащания за лекарствени продукти, които реално не са използвани поради невъзможност остатъкът от количеството да бъде своевременно приложен на пациента. Поради същите причини беше въведено изискването болниците, които прилагат цитостатични препарати, да приведат дейността си по начин, който ще осигури централизираното им приготвяне.
В същото време обаче не винаги предварително съставените графици могат да бъдат стриктно прилагани, като не би могла да се осигури и тяхната гъвкавост. Така например е възможно състоянието на конкретен пациент, включен в графика, да не позволява прилагането на конкретно лекарство в този момент и да са налице причини за отлагане на лечението. В тези случаи той не може да бъде „заместен“ от друг пациент, който е включен в графика, защото протоколът за лечението му не го позволява. Подобни изисквания влизат в противоречие с чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето: осигуряване на медицинска помощ въз основа на принципите за качество, своевременност и достатъчност.
Не следва да се пропуска фактът, че чл. 325, ал. 2 от НРД за 2017г. предвижда, че пациентите следва да се лекуват след задължително определена терапевтичната схема на лечение, съдържаща международно непатентно и търговско наименование на прилаганите лекарствени продукти, индивидуалната доза, продължителността и схемата на терапевтично прилагане.
Клиничните пътеки от своя страна (например КП 240) предвиждат, че Решенията на клиничната онкологична комисия по химиотерапия са съобразени с фамакотерапевтичното ръководство по медицинска онкология, прието на заседание на НСЦРЛП, и приет от работна група на Българското онкологично научно дружество (БОНД). Терапевтичният подход, според изискванията на тази КП, се съобразява и с общото състояние на пациента от приложената скала, както и от придружаващите заболявания и усложнения на основното заболяване.
Следователно в много случаи ще е налице обективна невъзможност за спазване на графика по чл. 326, респективно няма да може да се използват инфузии с възможно най-малък излишък. Няма яснота как ще се заплащат тези излишъци, но по общите правила на гражданското право, наличието на обективна невъзможност за изпълнение на договора води до освобождаване на длъжника от отговорност.
С НРД за 2017г. се въвежда още едно ново изискване: За терапиите, при които се назначават лекарствени продукти съобразно телесното тегло и/или телесната повърхност на пациента, НЗОК заплаща за количеството от тези лекарствени продукти, изчислено на база средна стойност на средностатистическото телесно тегло на мъж или жена, съгласно съвместно указание, издадено до 31 март 2017 г.
С Указание РД-16-17/05.05.2017г. се разяснява, че в случаи, когато отчетеното за календарен месец количество лекарствен продукт на пациент надвишава определеното количество, изчислено на база максимална месечна доза за средностатистически ръст и тегло (175см/81кг. за мъж и 163 см/67 кг за жена) и средностатистическа телесна повърхност (1.98м2 за мъж и 1.74м2 за жена), заплащането на лекарствените продукти ще се извършва след проверка на контролните органи на РЗОК.
Все още обаче остават някои неясноти, въпреки издаденото указание.
При разходвано по-малко количество медикамент, ще заплаща ли НЗОК по-голяма сума, т.е изчислена на базата на средностатистическото тегло, а не на реално тегло на пациента?
Това изискване няма ли да стимулира лечебните заведения да дискриминират своите пациенти по определен признак, което ще наруши правото им равен достъп до медицинска помощ съгласно чл. 85 от Закона за здравето?
При разходване на по-голямо количество медикамент и при отказ на РЗОК да заплати стойността му в чия тежест остава разликата между заплатеното количество медикамент и действително приложеното такова?
Съгласно чл. 30, т. 5 от НРД за 2017г. лечебните заведения се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр, в които изрично е посочено. В конкретният случай изрично се посочва в текст на НРД за 2017г., че НЗОК заплаща определено количество медикамент, изчислено на база средна стойност на средностатистическото телесно тегло на мъж или жена, т.е изрично е посочено какво количество лекарство се заплаща от НЗОК и какво не се. Следователно, и по аргумент на противното, лечебните заведения имат право да изискват доплащане за приложените количества лекарства, които са над посочения от НЗОК лимит. Това обаче ще доведе до неравно третиране на здравноосигурени лица, тъй като една част от тях ще се налага да доплащат част от лечение си, което, съгласно Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса да са част от този основен пакет от здравни дейности, е гарантирано от НЗОК.
Адв. Мария Шаркова е автор на рубриката „Медицина и право“ в Medical News. Повече за адвокат Шаркова и правните услуги, които предлага, можете да прочетете на страниците на нейния блог.
