Препоръки на Амeриканската академия по неврология (AAN)* за периоперативно приложение на антитромботични медикаменти при пациенти с анамнеза за прекаран остър исхемичен инсулт или транзиторни исхемични атаки (ТИА, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение – ПНК) бяха публикувани в списание Neurology (1).
При болните, преживели наскоро остър исхемичен инсулт или ТИА, които се лекуват с антикоагуланти или антиагреганти (антитромбоцитни медикаменти), често се налага да се провеждат различни инвазивни процедури.
В подобни случаи трябва да се прецени доколко рискът за нови исхемични мозъчносъдови инциденти, при временното спиране на антитромбоцитната терапия, надхвърля вероятността за сериозно кървене по време на хирургичната интервенция, ако приемът на медикаментите не бъде преустановен.
Указанията са фокусирани върху няколко основни въпроса:
1. Колко висок е рискът за тромбемболични инциденти при временно спиране на антитромботичната терапия?
Анализът на данните от наличните проучвания показа, че временното преустановяване на терапията с ацетил салицилова киселина (ASA) се асоциира с повишен риск за исхемичен инсулт и ТИА и зависи от срока на спиране на лечението – относителен риск (RR) 1.97 за период от две седмици до RR 3.4 за период от четири седмици (или два до три и половина пъти).
2. Какъв е рискът за мозъчносъдови инциденти при временно преустановяване на лечението с антикоагуланти (антагонисти на витамин К)?
Липсват достатъчно данни, които да позволят да се направи заключение за рисковете за продължаване или спиране на лечението с warfarin при инвазивни процедури на болни с анамнеза за наскоро преживян инсулт/ТИА. Според резултатите от едно проучване, съществува пет и половина пъти по-голям риск за мозъчносъдови инциденти, ако warfarin се спре за период от над една седмица (RR 5.5).
3. Какви са рисковете за сериозно кървене по време на инвазивните процедури ако антитромботичната терапия не бъде преустановена?
4. Ако антитромботичната терапия бъде преустановена, необходимо ли е да се включи временно парентерален антикоагулант?
Повечето проучванията показват, че използването на heparin като временна (bridging) терапия също е свързано с повишен периоперативен риск за кървене.
5. Какво е оптималното време за преустановяване на антитромботичната терапия?
Липсват достатъчно данни, които да позволят да се определи оптималното време за преустановяване на антитромботичната терапия.
Продължителността на действие на ASA и clopidogrel e около седем дни, а на единична доза warfarin – между два и пет дни. Ето защо се препоръчва антиагрегантната терапия да се преустанови седем до 10 дни, а на warafarin – до пет дни преди планираната интервенция.
Преустановяването на антитромботичната терапия увеличава риска за мозъчносъдови инциденти. Тяхната честота е сравнително ниска, но заболеваемостта, смъртността и дълготрайните последици, свързани с тях, са изключително високи. От друга страна, повечето епизоди на кървене, са сравнително леки и краткотрайни.
Обобщени указания за провеждане на антитромботична терапия преди предстоящи инвазивни процедури при пациенти с анамнеза за исхемичен инсулт/ТИА:
1. Преценката на лекуващия лекар за преустановяване на антитромботичната терапия преди инвазивни процедури трябва да се основава на възможните рискове и ползи и индивидуалните характеристики на всеки пациент. Дори рискът за кървене да е повишен, клиницистът може да реши, че вероятността за мозъчносъдови инциденти и свързаните с тях последици надхвърля възможните хеморагични усложнения
2. Невролозите трябва да предупреждават както пациентите, приемащи ASA за вторична профилактика на инсулта, така и техните лекуващи лекари, че преустановяването на медикамента, вероятно увеличава риска за повторен инсулт и ТИА
3. Невролозите трябва да съветват болните, приемащи антикоагуланти за превенция на инсулта, че няма достатъчно научно-обоснoвани доказателства за поведението преди инвазивни процедури (продължаване или спиране на антикоагулантите със/без временно включване на heparin), но се предполага, че рискът за нови мозъчносъдови инциденти е сравнително висок, ако приемът на антикоагуланти се спре за повече от една седмица
4. Като се вземе под внимание относително ниския риск за кървене при дентални процедури, не е необходимо болните на профилактика с ASA да преустановяват нейния прием
5. Приложението на ASA най-вероятно не увеличава вероятността за сериозно кървене при дерматологични процедури, хирургично лечение на катаракта, биопсия на простатата под ехографски контрол, спинални/епидурални процедури и интервенции при синдрома на карпалния тунел, поради което не се налага нейното временно спиране
6. Лечението с ASA може би не е свързано с повишен риск за клинично значими епизоди на кървене при прoвеждане на електромиография (ЕМГ), интервенции върху стъкловидното тяло и ретината, бронхоскопия, ендоскопска полипектомия, сфинктеротомия, горна ендоскопия с биопсия и биопсични процедури в областта на корема под ехографски контрол, поради което се препоръчва при определена група от пациенти то да не се прекъсва
7. Резултатите от наличните клинични изследвания са недостатъчни, за да изключат клинично значими епизоди на кървене при пациенти на профилактика с ASA при провеждане на трансуретрална резекция на простатата
8. ASA най-вероятно увеличава риска за сериозно кървене при ортопедични интервенции на тазобедрените стави
9. Липсват достатъчно доказателства, за да се направят препоръки за клиничното поведение при пациенти на профилактика с clopidogrel, ticlopidine, ASA/dipyridamole, на които предстоят оперативни интервенции. Данните за ASA не могат да бъдат екстраполирани към останалите антиагрегантни медикаменти
10. При случаи на лечение с warfarin, при пациенти, на които предстоят дентални процедури, на практика не съществува клинично значим риск за кървене, поради което warfarin не трябва да се спира
11. Болните на профилактика с warfarin не трябва да я преустановяват, ако им предстоят дерматологични процедури
12. Липсват достатъчно доказателства, за да се изработят препоръки за клинично поведение при болни на профилактика с warfarin, на които предстоят офталмологични интервенции
13. Пациентите, на които предстои провеждането на ЕМГ, процедури в областта на простатата, оперативно лечение на ингвинална херния и ендотермална аблация на v.saphena, могат да продължат лечението си с warfarin
14. Болните, на които предстои ендоскопска полипектомия, трябва временно да преустановят профилактиката с warfarin
15. Липсват достатъчно доказателства за клиничното поведение при предстоящи оперативни интервенции при случаи, които са на лечение с други перорални антикоагуланти, като данните за warfarin не могат да бъдат екстраполирани към тази група медикаменти
16. Тъй като няма достатъчно данни за ползите от временната (преходна) терапия с heparin и предвид възможния повишен риск за кървене, на настоящия етап не може да се препоръча или отхвърли назначаването на подобна терапия
Настоящите указания могат да бъдат подкрепени със следните клинични случаи:
Клиничен случай 1: Пациент на 65 години с анамнеза за артериална хипертония, хиперхолестеролемия и преживян преди една година исхемичен инсулт в резултат на атеросклероза на голяма мозъчна артерия. Болният е с лека остатъчна левостранна хемипареза и провежда вторична профилактика с ASA 325 mg дневно. Предстои му рутинна колоноскопия, тъй като наскоро негов роднина е бил диагностициран с карцином на колона.
Като се вземе под внимание, че рискът за кървене при колоноскопия, дори ако се наложи полипектомия, е сравнително нисък, при значително по-висока вероятност за рецидив на инсулта, ако се преустанови ASA, екипът от специалисти решава да не се преустановява профилактиката с антиагрегантния медикамент.
Клиничен случай 2: Жена на 70 години, с преживян исхемичен инсулт преди пет години в резултат на неконтролирана артериална хипертония, без остатъчен неврологичен дефицит. Наскоро пациентката е била диагностицирана с карцином на млечната жлеза и й предстои мастектомия.
Предвид относително ниския риск за рецидив на инсулта, лекуващият екип решава да преустанови приема на ASA седем дни преди операцията и да го възстанови един ден след интервенцията.
Клиничен случай 3: Пациент на 60 години с хронично предсърдно мъждене и прекаран емболичен инсулт провежда профилактика с warfarin. Неговата съпруга страда от болест на Alzheimer и той е неин персонален асистент. Предстои му интервенция във връзка с изразена катаракта.
След обсъждане на ползите и рисковете и предпочитанията на пациента, екипът решава да не преустановява профилактиката с warfarin преди интервенцията. Лекарите считат, че рискът за сериозно кървене не надхвърля вероятността за рецидив на инсулта при спиране на антикоагуланта, който би могъл да наруши възможността на болния да се грижи за съпругата си. (КД)
Коментар на кардиолога:
Доц. Яна Симова, д.м.; Главен редактор на списание Кардио D
Трябва да се отбележи, че препоръките на Американската академия по неврология (AAN) не важат за новите антиагреганти (prasugrel, ticagrelor), за които до момента все още няма натрупани достатъчно данни.
Новите перорални антикоагуланти – НОАК (dabigatran, rivaroxaban и apixaban) се различават от антагонистите на витамин К (ВКА) с по-краткия си полуживот, по-бързо начало на действие и достигане на антикоагулантен ефект. Това улеснява периоперативното поведение по отношение на антикоагулацията, но въпреки това AAN не дава конкретни препоръки за тези медикаменти.
За сметка на това ръководството за приложение на НОАК, издадено съвместно от Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейската ритъмна асоциация (EHRA)** и публикувано едновременно в списанията European Heart Journal и Europace, влиза в по-големи детайли (2).
За планови хирургични интервенции или при катетърна аблация се препоръчва следното:
– Застъпване с парентерални антикоагуланти не е необходимо, поради предвидимата степен и скорост на намаление на антикоагулантния ефект след преустановяване на приема на НОАК
– При процедури без клинично значим риск за кървене терапията с НОАК може да не се прекъсва; интервенцията се осъществява в края на дозовия интервал
– При нисък риск за кървене приемът на НОАК се преустановява 24 часа преди процедурата
– Ако хеморагичният риск е висок, може да се наложи изчакване до пълно възстановяване на хемостазата
Когато се налага провеждане на спешна хирургична интервенция приемът на НОАК се преустановява и при възможност интервенцията се отлага за поне 12 (и още по-добре 24) часа след последния прием на НОАК.
Във всеки един конкретен случай трябва да се направи баланс между риска за кървене при продължаване на антитромботичната терапия и риска за нов тромбемболичен инцидент (инсулт) при преустановяване на терапията. Известно е, че спирането на ASA за две седмици увеличава тромбемболичния риск с 97%, а преустановяването на приема на ВКА за една седмица повишава този риск 5.5 пъти!
Ако все пак антитромбоцитният медикамент трябва да се спре, то препоръките са: седем до 10 дни преди интервенцията за ASA и пет дни по-рано за warfarin.
В проучването BRUISE CONTROL*** са сравнени два подхода – продължаване на терапията с warfarin спрямо bridging терапия с heparin при 681 пациенти с изчислен годишен тромбемболичен риск над 5% и с необходимост от имплантиране на постоянен кардиостимулатор или кардиовертер дефибрилатор (3).
Първичната крайна цел е появата на клинично значим хематом на мястото на имплантация, дефинирано като хематом, налагащ продължителна хоспитализация, прекъсване на антикоагулантната терапия или допълнителна хирургична намеса (евакуация на хематома).
Проучването е спряно преждевременно, поради установените значителни предимства на непрекъснатата антикоагулантна терапия: клинично значим хематом се развива при 3.5% от болните с непрекъсната антикоагулантна терапия в сравнение с 16% в групата на временно приложение на heparin (по-нисък относителен риск с 81%, p<0.001).
Тромбемболичните инциденти и хирургичните усложнения са редки и с еднаква честота в двете изследвани групи.
Препоръките за антитромботична профилактика в периоперативния период могат да бъдат обощени по следния начин (4):
– При процедури с нисък риск за кървене антитромбоцитната терапия може да се продължи
– При интервенции с висок хеморагичен риск на пациенти с нисък риск за тромботични инциденти антикоагулантната и антиагрегентната терапия може да се преустанови за определен период от време без необходимост от въвеждане на bridging терапия с парентерален антикоагулант
– Ако едновременно рискът за хеморагия и този за тромбемболия са високи, тогава се препоръчва временно прекъсване на антикоагулантната терапия с назначаване на bridging терапия.
*AAN – American Academy of Neurology
** ESC – European Society of Cardiology
EHRA – European Heart Rhythm Association
*** BRUISE CONTROL – Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial
Използвани източници:
1. Armstrong M., Anderson D., Biller J. et al. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease. Neurology 2013; 80 (22): 2065-2069 http://www.neurology.org/content/80/22/2065.full.pdf+html
2. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal.213; DOI: 10.1093/eurheartj/eht134http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/04/25/eurheartj.eht134.abstract?sid=beb84b09-c144-44f0-9e76-ce629943873a
3. Birnie D., Healey J., Wells G. et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N Engl J Med 2013; 368:2084-2093http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302946?query=TOC#Background=&t=articleBackground
4. Baron T., Kamath P., McBane R. et al. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 2013; 368:2113-2124http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1206531
