Д-р Щерю Щерев, невролог; Д-р Георги Бояджиев, оториноларинголог
МБАЛ Д-р Маджуров – Бургас
Представяне на случая
Представяме рядко срещан и труден за диагностициране клиничен случайна 54-годишен мъж с карцином на ларинкса, явяващ се с непълен синдромна париеталния дял на мозъка, поради метастази на онкологичното заболяване в него.
Болният е опериран двукратно по повод на тумор на ларинкса. Първата операция е три години по-рано и включва интервенция върху гласните връзки. Втората операция е седем дни преди настоящия преглед. Направенаму е тотална ларингектомия с едновременна трахеостомия.
По време на прегледа болният съобщава за главоболие в дясната половинана главата и в дясна тилна област с давност от една седмица. Не е имал гадене, повръщане или други оплаквания.
При прегледа не се установяват признаци на менингеално дразнене или назасягане на черепно-мозъчните нерви (ЧМН) – без нистагъм, зеници двустранно еднакви, без латентни парези. Сухожилно-нервни рефлекси (СНР) – умерено живи, без анизорефлексия, намек за Бабински** вдясно.
Сетивност – запазена за допир, за температура и кинестетичен усет, налице е хиперпатична болка в дисталната част на дясна ръка (в областта натенара). Координация – пробата на Ромберг е отрицателна. Координационни проби – болният ги извършва добре, без дизметрия. Тазови резервоари – контролира. Артериално налягане 130/80, ритмичнасърдечна дейност.
Изследвания – пациентът няма медицинска епикриза от операцията.Направена бе нативна компютърна томография (СТ) на главен мозък, която демонстрира две близко разположени хиперденсни сенки вляво, париетално с локален мозъчен едем, с притискане на окципиталния рог налевия страничен вентрикул. Тази находка отговаря на мозъчни метастази в париеталния дял.
Болният бе насочен за консултация с неврохирург и отоларинголог в онкологичен диспансер.
Обсъждане
Карциномът на ларинкса е плоскоклетъчен в 95% от случаите. Метастазира в регионалните шийни лимфни възли, а далечните метастази са основно в бял дроб и медиастинум. Много редки са мозъчните метастази – те се срещат, когато туморни клетки проникнат през магистрални шийни кръвоносни съдове в главния мозък.
В париеталния дял на главния мозък се намира първичната сомато-сензорнакора, соматотопично представена контралатерално. Лезиите в тази част предизвикват анестезии или ограничени “псевдоанестезии” в дисталните части на крайниците или тялото (важно е да се направи диференциалнадиагноза с периферна лезия).
Уврежданията, разположени по-назад от постцентралната мозъчна извивка, водят до нарушения на по-сложната сетивна преработка, оценяването напространствените взаимоотношения на собственото тяло (ляво-дясно), напраксисните функции, на топографската памет.
В научната литература са описани различни синдроми на париеталния дял, които се срещат рядко в практиката, като обикновено са непълни. Такива са:
– синдром на Герстман (Gerstmann): пръстова агнозия при лезии в доминантната (обикновено в лявата) парието-темпорална зона, която често се съчетава с акалкулия и алексия, както и с аграфия при диктовка, като има няколко описани комбинации, едностранна дисориентация
– синдром на Балинт (Balint): неспособност да се прецени разстоянието до предмета в пространството (очна апраксия), невъзможност да се следи повече от един обект в пространството (симултанагнозия), липса насинхрон между зрителната информация и извършваните движения – предметите не се достигнат или се пропускат (оптична атаксия)
– синдром на Силверщайн (Silverstein): мускулна хипотрофия напротивоположния крайник – дистално (ръка) с вегетативно-дистрофични промени и нормално електромиографскоизследване
– синдром на Хофман (Hoffmann): тактилна (соматосензорна) агнозия или невъзможност да се идентифицират предмети чрез опипване при изключване на зрителния контрол
Тези синдроми и симптоми рядко са от компетенцията на практикуващия лекар и са обект изключително на прецизно направено психоневрологично изследване в специализирани клиники.
Основните симптоми и прояви на интракраниалните метастатични тумори са идентични с наблюдаваните при първичните тумори на ЦНС. Най-честа е локализацията на мозъчни метастази в мозъчните хемисфери (80%), следвана от тази в малкия мозък (15%) и в базалните ганглии (5%).
Мозъчните метастази са отговорни за около 15% от всички тумори на ЦНС.Най-често метастазират в главния мозък белодробният карцином и туморите на млечната жлеза – около 65% от метастазите с такава локализация.
Обикновено главоболието при тумори е по-изразено едностранно, с фронтална или окципитална подчертаност, но определянето налокализацията на тумора на базата на мястото на болката е с ограниченадиагностична стойност.
Когато има добавени симптоми като: хемипареза, промени в зрението, гадене с повръщане, промени във вкуса или отслабване на тегло, личностни промени (обърканост, нарушения на паметта), то тогава диагнозата е по-лесна, но обикновено е закъсняла във времето.
Изолираните лезии в париеталния дял на главния мозък се диагностицират трудно, главно поради бедната симптоматика, която се проявява основно като сетивни нарушения и грешки в соматосензорния синтез, какъвто се явява описания от нас случай.
Препоръката ни е да са прави СТ на ЦНС (нативно и с контраст), а при диференциално диагностичен проблем да се използва магнитно резонансно изобразяване (MRI).
* thenar – латерално надлъжно възвишение на дланта на ръката, предизвикано от мускулите на палеца
** Рефлекси на Babinski, Oppenheim, Schafer, Gordon, Chaddock и др. При всички тях екстеро- и проприорецептивните дразнения в различни рефлексогенни зони на подбедрицата и стъпалото предизвикат тоничнаекстензия на палеца и флексия с разперване на 2, 3, 4 и 5 пръст
Използвани източници:
1. Prados M. Neoplasms of the central nervous systems. Holland-frei Cancer Medicine, 5th edition, chapter 80
2. Деланк Х. Неврология. медицинско издателство Шаров, 1996:116-117, 145
3. Райчев И., Райчев Р. Топична и клинична синдромология в неврологията, изд. Арктик 2001:55-57
4. Loeffler J., de Groot J., Shonka N. et al. Cancer Management 14th edition
5. Villaflor V.Treatment оf advanced head and neck cancer: past, present, and future http://www.cancernetwork.com/display-cme/article/10165/1298095
6. Хаджиев Д., Георгиев И. Ръководство по неврология, том 1, стр. 249-253
