Клинико-патологичен профил на пациентите с карцином на ларинкса в България

д-р Тодор М. Попов*, проф. Иван Чалъков, дм

Катедра по Ушни, Носни и Гърлени болести и хирургия на глава и шия

Медицински университет – София, 1431 София, България

Резюме:

По данни на националния раков регистър за 2011 са заболели 582 пациента, което е 7,9 случая на 100 000 или 1,9% от всички злокачествени заболявания в България. Осемдесед и пет процента от ларингеалните карциноми могат да се припишат на тютюнопушене и алкохолна консумация. В настоящото проучване бяха включени 63 пациенти с доказан карцином на ларинкса.

Средната възраст на участниците в проучването е 60.5 ± 7.82. Описани и анализирани са разпределението по групи на водещия пръв симптом, стадия на заболяването, времето от началото на симптоматиката до момента на оперативно лечение, както и времето от потърстване на лекарска помощ до момента на диагнозата.

Ключови думи: карцином на ларинкса, дисфония, тютюнопушене

Въведение

В световен мащаб карциномите на гръкляна са единадесети по честота от всички малигнени неоплазми откриващи се при мъжете [1]. Епидемиологично обхваща 1,6-2% от всички злокачествени тумори при мъжете и 0,2-0,4% от тези при жените [2].

Появява се най-често в шеста и седма декада от живота. Рядко се среща при деца и подрастващи, а отношението жени:мъже е средно 5:1 в световен мащаб [3]. Най-младият пациент в България е бил на 9 години, а най-младата жена е била на 18 години – жива и досега (27 години след операцията).

По данни на националния раков регистър за 2011 са заболели 582 пациента, което е 7,9 случая на 100 000 или 1,9% от всички злокачествени заболявания в България. Осемдесед и пет процента от ларингеалните карциноми могат да се припишат на тютюнопушене и алкохолна консумация.

Пушенето е водещ рисков фактор за ларингеалните карциноми, а алкохола – независим и синергичен рисков фактор [4]. Пушачите са изложени на 10 до 20 пъти по-голям риск от ларингеален карцином, сравнено с непушачите [5,6].

Въпреки това тези рискове намаляват рязко при спиране на тютюнопушенето, но не се връща на нивото на непушач. Пушенето е идентифицирано и като независими рисков фактор за локален рецидив след лечение. Други рискови фактори включват канцерогенни вещества на работното място като азбест, никел, дървесен прах, кожни продукти, бои, дизелови изпарения [7]. Има изследвания, които показват противоречиви корелации с гастроезофагеалния рефлукс [8].

Ларингеалната папиломатоза носи повишен риск от малигнизиране в плоскоклетъчен карцином. Има изключително силни доказателства за директна връзка между човешкия папилома вирус субтипове 16 и 18 и орофарингеалния карцином, но подобна корелация с ларингеалния карцином не е толкова категорична [9,10]. Изчислено е, че пациенти с предшестваща малигнена формация в областта на главата и шията имат 14% шанс да развията втора първична лезия в тази област.

Материали и методи

За осъществяване на целта и задачите на изследването бяха събрани 63 пациента лекувани оперативно в I УНГ отделение по онкологични заболявания към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“. С постъпването се снема подробна анамнеза и клиничен статус на пациента, извършват се параклинични изследвания.

Допълнително всеки пациент се разпитва насочено като данните биваха отразени в специално създаден за проучването протокол. Стандартно се прави и компютърна томография на шия с фокус ларинкса и шините лимфни възли, като се включва и горния медиастинум. Пациентът се стадира по последната ревизия на TNM класификацията.

Резултати

Средната възраст на участниците в проучването е 60.5 ± 7.82 години с вариация от 41 до 84 г (таблица 1). С най-голям относителен дял са пациентите в декадата от 60 до 69 г (42,8%), следвани от пациентите на възраст между 50 и 59 години (38,1%), съответно тези между 70 и 79 години (11,1%), между 40 и 49 години (6,3%) и един пациент над 80 години.

При разпределението по пол напълно доминира мъжкия пол – 60 мъже и 3 жени. Най-честият пръв симптом на проява на заболяването е дисфонията в 65% от случаите, следвана от дисфагията при 20,7% от случаите и сравнително по-рядко като първа проява се посочва задух и кашлица, съответно 8% и 6,3% (фигура 1).

Фигура 1. Разпределение на пациентите по първи симптом.

За 58 от пациентите бе възможно да се събере достоверна информация за времето от началото на симптоматиката до операцията. Средната продължителност в групата от началото на симптоматиката до операцията е 1 година 7 месеца и 22 дни (при стандартна девиация ± 16 месеца). Най-краткият срок е бил 2 месеца, а най-продължителният 5 години (таблица 2).

Анализирахме и данни свързани с времето, което е минало от потърсването от пациента на лекарска помощ по повод симптомите до диагностицирането на заболяването, т.е. времето, за което са били диагностицирани пациентите.

Средния период за диагностициране е малко над 4 месеца със стандартна девиация ± 7.03 месеца (таблица 3). Най-краткия период е бил под 1 месец, но има пациент в групата, който е търсил лекарска помощ 3 години и 4 месеца докато накрая е бил диагностициран с карцином.

Видно е от фигура 2, че за 23,07% от пациентите е било нужно над 4 месеца да се постави диагнозата.

Фигура 2. Разпределение на пациентите според времето от момента на потърсване на лекарска помощ до момента на диагнозата.

Всички изследвани пациенти са стадирани според последната TNM класификация. 3,17% от пациентите към момента на операцията са били в Т1 стадий, 11,11% в Т2 стадий, 36,51% в Т3 стадий и 49,21% в Т4 стадий. Видно е, че 85,72% от пациентите са с напреднал стадий на карцином на ларинкса (Т3 и Т4). Четиринадесет пациента (22,22%) от цялата група са имали налични метастази по време на операцията и е извършена съответния вид шийна дисекция.

Вредности при изследвания контингент

Само четирима пациенти от цялата група отричат да са пушили. Средното количество изпушени цигари е 54,23 картоно-години (±31,14 години), което се равнява приблизително на почти 20 000 изпушени кутии цигари. Картоно-годините представляват годините, на които се равнява изпушеното количество цигари, при условие, че пациентът би пушил по 1 кутия цигари на ден. Най-тежкият пушат от кохортата има изпушени 132 картоно-години, т.е пациентът до момента на операцията е изпушил приблизително 48 180 кутии цигари.

Десет от пациентите отричат да употребяват системно твърд алкохол. Сред останалата част от групата средното количество дневна употреба концентрат е 196,43мл (±107,8мл).

Клинико-патологични корелации свързани със стадия на заболяването

При анализа на данните се установява, че средното време на симптоматика до операцията в Т1 стадий е 4 месеца, при Т2 е приблизително 11 месеца (±9,31), при Т3 е 19 месеца (±13,97) и при Т4 е приблизително 22 месеца (±16,75) (таблица 4).

Дискусия

Демографските характеристики на изследвания контингент отговарят напълно на литературните данни и клинични опит с голямо преобладаване на мъжкия пол и пик на заболеваемостта в петата и шестата декада от живота.

Клиничната изява е изцяло свързана с изходящата локализация на процеса – при 2/3-ти от пациентите оплакванията са първо свързани с промяна на гласа, което корелира и с процента лезии изхождащи от глотиса, съответно дисфагия – при супраглотисните карциноми и диспнея при субхордалните локализации.   Налична е много сериозна вариация във времето от началото на симптоматиката до диагнозата и съответно операцията – между 2 месеца и 5 години.

Пациентите с голям период на симптоматика (години) могат да се обяснат с преканцерозни изменения на лигавицата на ларинкса, които са били неглижирани или слабо проследявани при откриването им. В този аспект притеснителни са и резултатите за времето от потърсване на лекарска помощ от пациента по повод симптоматиката и самата диагноза. Според статистическия анализ в България са необходими повече от 4 месеца средно за пациент да бъде диагностициран.

Когато това се съпостави с резултатите на средното времетраене на симптоматиката при различните стадии е ясно видимо, че тези четири месеца са времето необходимо на карцинома за преминаването му от трети към четвърти стадий и почти 2/3 от необходимото време за преминаването му от втори в трети стадий, т.е от пациент индициран за органосъхраняваща операция този период на забавяне често го превръща в пациент индициран за ларингектомия.

Заключение

Карцинома на ларинкса е социално значимо заболяване, чийто симптоми често биват неглижирани, както от пациентите, така и не рядко от лекарската мрежа в страната. Това води до забавяне на диагнозата и снижаване на възможностите за ларинго-съхраняваща хирургия.

Необходимо е повишаване на осведомеността за симптомите на това коварно заболяване сред обществото, така и сред лекарската гилдия.

Библиография:

1. American Cancer Society. Cancer facts and figures. 2007. American Cancer Society; 2007. Available at: http://www.cancer.org/docroot/STT/stt_0_2007.asp?sitearea=STT&level=1.
2. Boring CC, Squires TS, Tong T, Montgomery S. Cancer statistics, 1994. CA: a cancer journal for clinicians 1994; 44:7-26.
3. Muir C, Weiland L. Upper aerodigestive tract cancers. Cancer 1995; 75:147-153.
4. Sadri M, McMahon J, Parker A. Laryngeal dysplasia: aetiology and molecular biology. The Journal of laryngology and otology 2006; 120:170-177.
5. Talamini R, Bosetti C, La Vecchia C et al. Combined effect of tobacco and alcohol on laryngeal cancer risk: a case-control study. Cancer causes & control : CCC 2002; 13:957-964.
6. Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol: IARC international case-control study in Turin and Varese (Italy), Zaragoza and Navarra (Spain), Geneva (Switzerland) and Calvados (France). International journal of cancer. Journal international du cancer 1988; 41:483-491.
7. Muscat JE, Wynder EL. Tobacco, alcohol, asbestos, and occupational risk factors for laryngeal cancer. Cancer 1992; 69:2244-2251.
8. El-Serag HB, Hepworth EJ, Lee P, Sonnenberg A. Gastroesophageal reflux disease is a risk factor for laryngeal and pharyngeal cancer. The American journal of gastroenterology 2001; 96:2013-2018.
9. Capone RB, Pai SI, Koch WM et al. Detection and quantitation of human papillomavirus (HPV) DNA in the sera of patients with HPV-associated head and neck squamous cell carcinoma. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research 2000; 6:4171-4175.
10. Gillison ML, Koch WM, Capone RB et al. Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. Journal of the National Cancer Institute 2000; 92:709-720.