Трансуретероуретерокутанеостомия при болни след цистектомия

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on reddit

Ж.Сиромахов, Кр.Нейков, В.Табаков, Б.Цингилев, Р.Симеонов, Н.Кондов

Клиника по Урология към Специализирана болница за активно лечение по онкология – София – СБАЛО 

Карциномът на пикочния мехур е деветото най-често срещано онкологично заболяване в световен мащаб с повече от 380 000 новооткрити и над 150 000 смъртни случаи годишно.

Отношението мъже:жени е 3,8:1. В около 70% от случаите се касае за повърхностни тумори, а в останалите 30% за мускулно-инвазивни тумори. Според Националния раков регистър в България за 2012 г. [1] новооткритите случаи са 1572, като общата заболяваемост е 21,5 на 100 000 души население.

Радикалната цистектомия е стандартен метод на лечение при локализирани случаи на муслулно-инвазивни тумори на пикочния мехур. Индикациите за операция са:[2] пациенти с тумори в стадии Т2 – 4а; N0 – Nx; M0.

Други специални индикации са пациенти с рецидивиращи повърхностни тумори; БЦЖ-резистентен карцином ин ситу; T1-G3, множeствена папиламатоза, която не може да бъде самостоятелно контролирана с трансуретрална резекция или интравезикална терапия.

Трансуретероуретерокутанеостомията /ТУУКС/ е метод на деривация на урината при болни след радикална цистектомия. Прилага  се в онкологичната урология, когато урететалният остиум е засегнат от туморния процес в пикочния мехур. При ТУУКС /снимка 1/  единият уретер се пришива към другия чрез термино-латерална анастомоза и съответния се изкарва на кожата.

tuuks

Материали и методи

За период от 6 години между между 2009 и 2015 г. в клиниката по урология към СБАЛО  са извършени 20 радикални цистектомии с последваща деривация на урината чрез ТУУКС.

Операциите са извършени при 14 мъже и 6 жени на възраст между 47 и 70 год. При 19 от тях термино-латералната аностомоза е от левия уретер към десния, а при един обратно.

Индикациите за цистектомия с последваща ТУУКС, които прилагаме са следните: АСА 2-3; един дилатиран  уретер; един запазен бъбрек; проведени химиотерапия и/или лъчелечение; наличие на тънкочревни сраствания и бридове, които биха попречили на ортотопична или континентна деривация и позитивни лимфни възли.

Оперираните пациенти са в стадий T2b-T4, мнозинството от тях са хистологично верифицирани по време на трансуретрална резекция и стадирани чрез контрастна компютърна томография. /табл.1/. В 18 от случаите се наблюдава и засягане на единия уретерален остиум.

При всички пациенти е извършена щателна тазова лимфна дисекция по хода на илиачните съдове и в обтураторната ямка, проксимално от бифуркацията на аортата до възела на Клоке в дистална посока, латералния край на илиачната артерия, медиално вътрешната илиачна артерия и пресакрално. Броят на отстранените лимфни възли варира между 14 и 31.

table 1

При подготовката на уретерите /снимка 2/  дължината на десния се използва максимално, като левия уретер може да се скъси 4-5 см и се прокарва ретроперитонеално под нивото на артерия мезентерика инфериор. Анастомозата не трябва да е под напрежение. Прави се тунел между перитонеума и коремната мускулатура и през него се изкарва десния уретер на кожата /снимка 3/.

Терминалната част на съответния уретер се разцепва по типа на „жабешка уста“, като „ушенцата“ се отстраняват. Уретерът, към който се пришива другия се интубира с широка уретерална протеза тип “Дабъл джей”. Пришиваният уретер се интубира с обикновена уретерална протеза с дължина 70 см /снимка 4/.

Тази протеза се фиксира откъм лумена на уретера с бързо резорбируем атравматичен конец, без да пречи на последващата анастомоза. Шевният материал е 3-4/0 атравматичен резорбируем конец, като използваният шев е непрекъснат по типа на съдов шев. Не сме използвали прекъснат шев при нито един пациент. Крайната цел е постигане на широка анастомоза между двата уретера.

Уретералната протеза от пришиваният уретер се отстранява на 30 ден, а при необходимост уретералната протеза от другия –  между 2-3 месец следоперативно. Пациентите се проследяват през 3 – 4 месеца, като се подменят уретералните им протези тип „Дабъл джей“ и се оценява бъбречната функция чрез ехография и изследване на серумните нива на урея и креатинин.

Проба с урина от уростомната торбичка се изпраща за микробиологично изследване. При всички болни, при които има положителни лимфни възли и/или инфилтрация в перивезикалната мастна тъкан се препоръчва адювантна лъчетерапия.

pictures 2,3Резултати

Следоперативната смъртност е 0%. Най – честите следоперативни усложнения са хидронефрозата /табл.2/ и персистиращите инефекции на горните пикочни пътища. При 4 болни беше наблюдавана едностранна хидронефроза на левия с десния уретер, като при тях се наложи уретерално протезиране.

При 2 болни поради наличната хидронефроза и високите нива на азотните тела се наложи поставянето на перкутанна нефростома. При останалите 16 пациенти функцията на двата бъбрека е нормална. Мнозинството от тях периодично посещават клиниката за смяна на уретералната протеза, ехографско проследяване на бъбречната функция и микробиологично изследване на урината.

При 1 пациент на 58 години 1.5 год. след операцията се наложи да отстраним левия бъбрек, левия уретер и десния уретер до бъбречното легенче поради наличие на нискодиференицран уротелен карцином на дисталната част на левия уретер с разпространение към десния.

При втори пациент се отстрани десния бъбрек с уретера до съединението с левия уретер поради доказан ендоскопски уротелен карцином на десния пиелон. При последните двама пациенти впоследствие се извърши и уретректомия, поради дисеминация на туморния процес в уретрата.

При един пациент на два пъти се извърши уретеротомия, поради стеноза на съответния уретер. При друг пациент се наблюдава постоперативна евентрация, която не налага  хирургично лечение.

pic 4

table 2Дискусия

ТУУКС при болни след радикална цистектомия е удачен метод за уринна деривация при селектирани пациенти с инвазивен карцином на пикочния мехур. Предоперативната селекция включва щателно изследване на бъбречната функция чрез образни, инструментални и лабораторни методи.

Изключването на карцином на легенчето и уретера предоперативно чрез компътърна или магнитно-резонансна томография и уретерореноскопия е от съществено значение. Предходните коремни операции и интервенции върхи гастро-интестиналния тракт са абсолютна контраиндикация за ТУУКС, поради евентуалното наличие на сраствания и невъзможност за друг подходящ метод на уринна деривация.

Група от Франция проследява 69 пациенти в рамките на 1 година. Те съобщават за усложнения при 4 (6,3 %)[3]  от тях включително урином, изтичане на урина, некроза на уретерите и прогресираща бъбречна недосатъчност.

В друго проучване се сравнява ефективността на трансуретероуретерокутанеостомията спрямо деривация на урината чрез илеален кондюит, като ТУУКС е със значително по-малък процент на реоперации и следоперативни усложнения[4].

Националният институт за борба с рака на Съединените американски щати проследява 10 болни, при които е извършена трансуретероуретерокутанеостомия след радикална цистектомия.

При един пациент се е наблюдавала стриктура на уретерите, при един пациент е извършена пиелолитомия с последваща нефректомия, при един пациент е наблюдавана обструкция на уретера, вследствие на рецидив, един пациент е починал от инфаркт на миокарда, а трима пациенти са починали, поради усложненията от наличието на метастази.

Всички пациенти са били със злокачествени заболявания на пикочния мехур, като четирима са провели неоадювантна химиотерапия, а други петима – неоадювантна лъчетерапия.

При другите основни методи на деривация на урината след радикална цистектомия, каквито са ортотопичната деривация и операцията на Брикер се извършва прекъсване на гастро-интестиналния тракт и изолиране тънкочревен сегмент, което удължава оперативното време и следоперативните грижи[5].

ТУУКС се понася от пациентите значително по-добре от двустранните уретерокутанеостомии, поради обслужването само на една стома. Най-честите късни следоперативни усложнения са изтичане на урина около кожната стома, което може да доведе до уринарен дерматит; стеноза на уретер или на стомата и образуване на камъни в пикочните пътища. Бъбречната функция се подобрява и остава стабилна при голяма част от пациентите.

Резултатите и прогнозата при пациентите, подложени на ТУУКС след радикална цистектомия зависят от множество фактори: вида и разпространението на туморния процес, бъбречната функция и състоянието на уретерите.

При правилна хирургична техника и качествен подбор на пациентите ТУУКС е надежден метод за деривация на урината, който намалява честотата на следоперативните усложнения и броя на реоперациите и се понася сравнително добре от болните.

Използвани източници:

  1. Национален раков регистър 2012
  2. EAU Muscle-invasive and metastatic bladder cancer Guideline 2015
  3. Iwaszko MR, Krambeck AE, Chow GK, Gettman MT. Transureteroureterostomy revisited: long-term surgical outcomes.J Urol. 2010 Mar. 183(3):1055-9.
  4. Strup SE, Sindelar WF, Walther MM. The use of transureteroureterostomy in the management of complex ureteral problems. J Urol. 1996 May. 155(5):1572-4.
  5. Kilciler M, Bedir S, Erdemir F, Zeybek N, Erten K, Ozgok Y. Comparison of ileal conduit and transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion.Urol Int. 2006. 77(3):245-50
Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email