Д-р Ивайло Траянов, Списание МД, септември 2015
Сравняване на европейските (на European Society of Clinical Oncology – ESCO) и американските (на National Comprehensive Cancer Network – NCCN) стандарти за терапия на рак на гърдата е тема на статия, публикувана в списание Breast (1).
По-голямата част от разликите са в така наречената „сива зона” и към момента не могат да бъдат разрешени с научно-изследователска дейност и клинични изпитвания. В тази група спадат и проблеми, за които има противоречиви данни.
Най-общо казано, европейските указания препоръчват по-консервативен подход, докато американските по-бързо включват новите терапевтични стратегии. Някои от разликите в стандартите са добре известни, като например, че NCCN препоръчва годишна скринингова мамография (поне за възрастовата група 40-70 години), докато ESMO няма толкова стриктни указания.
Разлики има и по отношение на вида на скрининга, генетичната оценка на риска, оперативното лечение, системната и лъчетерапията, както и при проследяването на тази група болни.
Една от фундаменталните разлики между двата стандарта е, че европейските са написани по-скоро като обзор, данните от който трябва да се интерпретират, докато американските са под формата на алгоритми за поведение и са по-лесни за приложение в клиничната практика.
По отношение на генетичната оценка на риска, ESMO препоръчва само генетично тестване за BRCA мутации, докато NCCN предлагат значително по-широк обхват на анализа на генните мутации.
Според американските експерти, след въвеждането в клиничната практика на генетичните тестове за BRCA1 и BRCA2 е доказано, че много фамилии с данни за свързани с BRCA злокачествени заболявания са негативни за тези два гена.
Това налага изследването на допълнителни гени за определянето на фенотипа в някои фамилии, което би довело до по-точна диагноза и прогноза. Като такива учените предлагат PTEN* гена (който повишава значително риска за рак на гърдата и други злокачествени заболявания) и р53 гена (който е свързан с много висок риск за ранен рак на гърдата и няколко други редки злокачествени заболявания).
По отношение на стадирането на заболяването, според NCCN то е незадължително при пациентки с благоприятен вид тумори, при пациентки в напреднала възраст или при случаи със значими придружаващи заболявания и такива, при които адювантната терапия няма да се повлияе от резултатите от стадирането. В указанията на ESMO не се засяга този проблем. ESMO не дефинира и какъв метод на стадиране трябва да се приложи след неоадювантна терапия.
NCCN задължава извършването на биопсия на сентинелни лимфни възли при липса на засегнати лимфни възли на ултразвуковото изследване или тънкоиглената биопсия. Американските експерти препоръчват дисекция на аксиларните лимфни възли при наличието на позитивни възли.
Двете организации имат разлики в препоръките относно приложението на лъчетерапия. Например, съществува значителна разлика по отношение на възрастта и ускорената парциална ирадиация на гърдата. NCCN я препоръчват само при някои жени на възраст >60 години с негативни лимфни възли и унифокално заболяване. Указанията на ESMO са подобни, но възрастовата граница е >50 години.
Значими разлики има и по отношение на проследяването на пациентките с рак на гърдата по отношение на оптималните интервали, лабораторните тестове и образната диагностика. Според NCCN, интервалите на проследяване с мамография трябва да са на всеки 12 месеца, докато ESMO ги определя на 1-2 години. Като цяло, лабораторните тестове не се препоръчват твърдо от NCCN, докато ESMO определя рутинни кръвни изследвания за пациенти на хормонална терапия.
Приложението на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) при пациентки, преживели рак на гърдата, се отхвърля от ESMO, но този проблем не се разглежда в стандартите на NCCN. По подобен начин, периодично проследяване с магнитно резонансно изобразяване (MRI) се препоръчва от ECMO за млади жени и особено при тези с генетична или фамилна предиспозиция, докато NCCN не определя отделни подгрупи болни за проследяване с MRI.
Наскоро и друга организация – US Preventive Services Task Force (USPSTF), публикува актуализация на своите указания за диагноза и лечение на рак на гърдата (2).
Основните принципи са:
– жени на възраст 50-74 години трябва да преминават скринингова мамография на всеки две години.
– решението за извършване на мамографии преди 50 годишна възраст трябва да е индивидуализирано, селективно и основано на професионална преценка. Жени на възраст 40-49 години, които приемат предимствата на метода пред потенциалните усложнения, могат да се подложат на скринингова мамография на всеки две години.
– наличните данни са недостатъчни за да се оцени ефективността на скрининговата мамография във възрастовата група >75 години.
– към момента няма достатъчно налични данни, които да определят ефикасността на 3D мамографията като метод за скрининг при рак на гърдата.
* PTEN (ген) – рhosphatase and tensin homolog; спада към семейството на РТР (protein tyrosine phosphatases – протеин тирозин фосфатазите) http://ghr.nlm.nih.gov/gene/PTEN иhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/5728
За повече информация: Списание МД
1. Zagouri F., Liakou P., Bartsch R. et al. Discrepancies between ESMO and NCCN breast cancer guidelines: An appraisal. Breast, August 2015, Vol. 24, Issue 4, p. 513-523http://www.thebreastonline.com/article/S0960-9776%2815%2900057-0/abstract
2. Breast cancer screening draft recommendations. USPSTF, April 2015 http://screeningforbreastcancer.org
